ICU case - SDH

목차

◉ 일반적 사항
◉ 문헌고찰
※ 대상자의 뇌동맥류 발생 부위에 대한 문헌고찰
◉ 신체검진을 통한 자료수집
◉ 진단 검사 결과
◉ 투여 약물

본문내용

% → 91%)
한 시간마다 percussion &
suction을 시행함
여전히 기도내 분비물이
많이 남아있고,
비정상적 호흡음이 들림
날짜
간호진단 및 자료
간호계획
수행
평가
간호목표
간호중재 계획
2/12
간호진단명 # 2
수술과 관련된
비효율적 뇌조직관류 장애
주관적 자료
의식소실 전 두통,
시력의 변화 호소
(눈 앞이 깜깜해짐)
객관적 자료
의식수준 변화
구토
대광반사, 동공크기 변화
늘어난 멍 자국
수술후 Lt. & Rt. EVD 삽입
두개내압이 상승하지 않는다
의식 수준이 저하되지
않는다
두개 내 배액량이
점차 감소한다
정신 상태와 의식수준을 사정한다
⇒ 의식수준의 악화는 뇌출혈이나 뇌혈관연축의 지표가 된다
필요시 삼투성 이뇨제 투여
두개내압상승의 증상 관찰한다 (의식저하,두통,구토,경련,고혈압,서맥,유두부종,동공변화,운동감각 기능손실,불규칙한 호흡) ⇒ 뇌내압상승, 순환허탈의
지표가 된다.
ABGA 결과를 확인하고 O2분압 80mmhg이상, Co2분압 25-31
mmhg가 되도록 과도환기를 유도한다
필요시 산소를 공급한다
⇒ 비효율적 기도청결이나 호흡양상의 변화는 저산소증을 유발시켜 뇌조직의 허혈상태를 악화시킬수있다
침대머리를 30-45°로 유지한다
한시간마다 의식수준사정
평균 GCS : 23 / ET / 34
ICP 측정 p 1hrs
mannitor 투여 - 1일 6회
EVD 삽입
시간당 배액량
12 - 16 - 15 - 11
ABGA 결과 2/13 12:35
→7.409-30.2-103.5-18.7
O2 공급 : 5L, 28%
침대머리 30° 유지
ICP 측정결과
am4) 4 - 4 - 0 - (-)
배액량 감소- Lt.EVD 제거
의식수준의 변화 없음
(stupor)
날짜
간호진단 및 자료
간호계획
수행
평가
간호목표
간호중재 계획
2/16
간호진단명 # 3
고체온
주관적 자료
객관적 자료
평균 BT : 38.5℃
호흡수 증가
(25 - 22 - 25 - 27 )
안면홍조
대상자의 체온이 정상
범위내에 있다
한시간마다 체온을 측정한다
악성 고열의 증상을 모니터한다(체온상승,빈호흡,반점이있는 피부, 강직, 땀을많이흘림,혈압의 불안정)
의식수준의 감소 정도를 모니터한다
처방에따라 해열제를 투여한다
체온하강을 위해 냉요법을 적용한다
한시간마다 체온을 측정함
38.6 - 38.8 - 39 - 38.8
의식수준 사정
4E3 →2E2 (체온상승시
저하됨)
대상자의 환의를 벗겨놓음
해열제 투여
Denogan, Tylenol
Ice bag적용
cooler기 사용
(시트밑에 cool blanket)
냉요법과 해열제 투여로
체온이 내려감
그러나
전반적인 체온은 고체온
상태로 지속되고 있음
날짜
간호진단 및 자료
간호계획
수행
평가
간호목표
간호중재 계획
2/11
간호진단명 # 4
의식수준 변화와 관련된
비사용 증후군 위험성
주관적 자료
객관적 자료
mentality stupor state
혼자서 움직이지 못함
Motor Response
Lt : Extension or
Abnormal flexion
Rt : Localized pain
정상적인 신체 선열을
유지한다
관절범위운동을 유지한다
관절범위운동을 사정한다
베개를 이용해 신체선열을
지지한다
수동적 관절운동을 수행한다.
2시간 마다 적절한 체위변경을 시행한다.
foot board를 적용하여 food drop을 예방하낟.
관절부위에 베개를 적용 하여
절적한 체위를 유지함
foot drop 방지를 위해
단단한 베개를 적용함
ROM 시행함
(by 재활의학과)
관절의 경축이나 탈구가
없음
날짜
간호진단 및 자료
간호계획
수행
평가
간호목표
간호중재 계획
2/12
간호진단명 # 5
침습적 처치와 관련된
감염의 위험성
주관적 자료
객관적 자료
의식상태 ; stupor
부동 상태
지속적인 severe fever
EVD keep (Rt, Lt)
Foley catheter keep
Endo tracheal tube keep
A-line keep
IV line keep
감염의 징후가 나타나지
않는다.
대상자에게 있어서 현존하는
위험요소들을 감소시킨다.
1시간마다 체온을 측정하고
기록, 관찰한다.
체온상승이 있으면 의사에게
보고한다.
대상자의 간호시 모든 간호
제공자들은 손씻기를 한다.
침투성 절차에는 무균술을
이용한다.
하루에 한번 회음부 간호를 시행한다.
비뇨기계 감염을 예방하기
위해 urine bag을 항상 요도
보다 낮게 유지한다.
지시된 예방적 항생제를 투여한다.
한시간마다 체온을 측정함
38.6 - 38.8 - 39 - 38.8
체온상승시 의사에게 보고하고
해열제 투여
(Denogan, Tylenol)
대상자에게 간호제공시
손을 씻고 자가 체크 함
회음 간호 실시
1시간마다 HOU를 측정하면서
urin bag을 비워줌
처방된 항생제 투여
(FULLGRAM, DICKNOL,
TAMIPOOL, VANCOCIN )
열이 자주 발생하여 감염이
의심 되었으나 감염에 대한
정확한 진단은 내려지지
않았다.
날짜
간호진단 및 자료
간호계획
수행
평가
간호목표
간호중재 계획
2/12
간호진단명 # 5
뇌손상 및
신체적 기능 장애와 관련된
자가간호 결핍
주관적 자료
객관적 자료
mentality stupor state
스스로 식사 목욕 위생 옷입기, 몸치장, 배변이 불가능
혼자서 움직이지 못함
Motor Response
Lt ; Extension or
Abnormal flexion
Rt ; Localized pain
기저귀 사용
자가간호 욕구가 충족된다.
환자는 적절한 개인
위생을 유지한다.
정해진 시간에 partial bath를 제공한다.
적절한 mouth care를 제공한다.
정해진 시간 또는 필요시 마다 환의를 갈아입힌다.
두시간마다 기저귀 상태를
확인한다.
L-tube feeding 시 중력을 이용하여 충분한 시간을 갖는다.
매일 아침 부분 목욕 제공함
feeding 후 oral care 제공
두시간마다 체위를 변경하면서
기저귀 상태를 확인함
필요시 새 환의로 갈아입힘
환자가 적절한 위생상태를 유지함
처방에 따른 식사를 섭취함
대상자는 무의식 상태로
계속적인 간호가 필요함

키워드

성인간호학,   중환자실,   ICU,   지주막하출혈,   SDH