모성 Case 최종 - myoma

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모성 Case 최종 - myoma에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 문헌고찰
2. 건강사정
1) 일반적 간호정보
2) 건강력
3) 기능적 건강양상의 사정
4) P/Ex (V/S , I/O 포함)
5) 검사실 검사 (혈액검사, 소변검사, 혈청검사)
6) 진단을 위한 검사
7) 치료과정 (수술명, Order 사항, Drug schedule, OP관련 약물, Drug information)
8) 수술 후 경과
9) 간호과정

본문내용

toring은 환자의 상태 변화를 관찰하기 위한 간호
사의 중요한 역할 중 하나이다.)
ㆍ Rounding 이나 환자 대면 시 IV Site 와 함께 J-P Drain 부위, F-cath
부위를 세심하게 관찰한다.
ㆍ IV Site, Drain 부위에 이상 증상이 보이거나 아플 경우 즉시 간호사
실로 문의하도록 교육한다.
ㆍ OP Site와 Drain 부위, F-cath 부위를 주기적으로 소독한다.
OP Site는 수술 당일, 이후에는 짝수 날에 소독한다. (Drain 부위 함
께 시행), Foley 부위는 Perineal care로 하루에 한 번 소독한다.
(근거 : 주기적인 소독은 감염의 위험성을 감소시킬 수 있다.)
ㆍ 3일에 한 번 IV Site를 변경한다.
ㆍ Lab 검사 (CBC with Diff)를 통해 환자의 방어상태에 대해 관찰한다.
(근거 : Lab 검사 (CBC with Diff)는 방어상태를 관찰할 수 있는 중요한
지표가 된다.)
ㆍ V/S을 측정한다.
(근거 : 감염이 발생하였을 경우 V/S에서는 BT가 상승하는 것을 관찰할
수 있다.
Intervention
(중재)
ㆍ 교차 감염의 예방을 위해 처치 시행 전·후 철저한 손 씻기를 시행
하였다. (N, S)
ㆍ OP Site, Drain Site를 이유나 목적 없이 만지지 않도록 교육하였다. (N, S)
ㆍ Urine bag을 환자보다 높게 들지 말 것을 교육하고 만약 꼭 들어야 하
는 상황이 올 때면 반드시 위쪽 Clamp를 잠글 것을 교육하였다. (N, S)
ㆍ 감염 증상과 징후를 관찰하였다. (N)
ㆍ IV Site, Drain, Foley 부위를 Rounding 마다 관찰하였다. (N, S)
-> 정맥주사 부위와 Drain 부위 통증, 부종, 발적 없음.
ㆍ OP Site와 Drain 부위, F-cath 부위를 주기적으로 소독하였다.
(OP, Drain Site for Dr. , Perineal care for N)
ㆍ 3일에 한 번 IV Site를 변경하였다. (N)
ㆍ 검사 시행 시마다 결과에 대해 관찰하였다. (N, S)
WBC (11/10일) 3.72 -> (11/12일) 2.18 -> (11/13일) 2.72
Neutrophil (11/10일) 74.7 -> (11/12일) 62.1 -> (11/13일) 52.3
ANC (11/10일) 2.78 -> (11/12일) 1.35 -> (11/13일) 1.42
Urine RBC (10/26일) 5~9 -> (11/12일) 50~99 -> (11/13일) 10~19
ㆍ V/S을 측정하였다. (N, S)
-> 입원기간 동안 36°~36.6° 유지하며 BT에는 크게 이상 없었음.
Evaluation (평가)
대상자는 퇴원 시까지 OP Site, Drain 부위에 Woozing 없었으며, Foley
catheter 유지로 인한 감염의 위험성 없이 치료 받으며 퇴원 하였다.
(2) 침습적 시술과 관련된 감염 위험
Subjective data.
(주관적 자료)
“내가 중증 근무력증이 있어가 눈이 복시라~”
Objective data.
(객관적 자료)
2년 전 중증 근무력증 진단 받음 - 눈에 증상 발현.
목, 어깨 결림으로 수면박탈이 있음
- 피로 시 general weakness, Diplopia 자주 호소함.
OP로 인한 NPO 유지 있었음.
OP로 인한 pain 동반.
RBC 2.85↓(11/10), Hb 8.8↓(11/10), Hct 27↓(11/10)
Analysis (분석)
질병과 관련된 낙상 위험
Goal (목표)
장기 - 대상자는 퇴원 시까지 낙상 사고가 발생하지 않을 것이다.
단기 - 대상자는 입원 당일 낙상예방의 중요성에 대해 이해할 것이다.
대상자는 Side rail 올리기 등 낙상예방을 위한 활동을 실천할 수
있을 것이다.
Plan (계획)
ㆍ 입원기간 동안 낙상예방이 매우 중요함을 교육한다.
ㆍ 침상안정을 하도록 교육한다.
(근거 : 침상안정은 대상자의 움직임을 최소화 시킬 수 있기에 낙상의
위험을 예방할 수 있다.)
ㆍ 안전한 환경을 제공한다. (Side rail 올려주기 등)
ㆍ 통증사정과 함께 신체를 사정한다.
ㆍ 대상자와 보호자에게 낙상예방에 대한 교육을 시키고 교육에 따라 잘
수행하고 있는지 확인을 한다.
(근거 : 교육과 확인은 간호수행에 있어 중요한 행동이 된다.)
ㆍ Dr. Order 대로 Lab 검사를 시행 하고 검사결과를 확인한다.
(근거 : Hb나 Hct 등은 빈혈과 관련된 지표로 낙상 예방을 관찰할 수
있는 중요한 지표가 된다.)
ㆍ 의식수준을 확인한다.
Intervention
(중재)
ㆍ 입원 시 낙상예방의 중요성에 대해 교육하였다. (N)
ㆍ 침상안정 하도록 교육하였다. (N, S)
-> 침상안정 할 수 있도록 보호자에게도 교육을 실시하였다.
ㆍ 안전한 환경을 제공하였다. (N, S)
-> Side rail을 올려주고 Rounding 마다 유지되고 있는지 확인하였다.
ㆍ 통증사정과 함께 신체 사정을 하였다. (N)
통증 사정 -> OP 후 욱신욱신 쑤시는 통증을 지속적으로 Moderate
하게 호소하다 점차 간헐적으로 Mide하게 감소하는
경향을 볼 수 있었다.
신체 사정 -> OP 후 Foley catheter를 유지 중이며 J-P Drain도 유지
중임
ㆍ 낙상예방에 대한 강화교육을 실시하였다. (N)
-> 매일매일 대상자와 함께 보호자에게 낙상예방에 대한 교육을
실시하였다.
ㆍ 매 실시되는 Lab 검사결과를 확인하고 환자 상태에 대한 파악을
하였다. (N, S)
RBC (11/10일) 2.85 -> (11/12일) 2.89 -> (11/13일) 3.12
Hb (11/10일) 8.8 -> (11/12일) 8.9 -> (11/13일) 9.4
Hct (11/10일) 27 -> (11/12일) 27 -> (11/13일) 30
ㆍ 의식수준을 확인하였다. (N, S)
-> 의식상태 : Alert
Evaluation (평가)
ㆍ 대상자는 입원 당일 낙상예방의 중요성에 대해 이해하였으며, 매일
제공되는 교육과 관찰, 신체사정을 통해 대상자는 낙상 사고 없이 퇴원
하였다.
(3) 질병과 관련된 낙상 위험

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