모성간호학 임상실습 보고서 자료수집양식 : 산부간호 케이스 - 임부, 산부, 산모 대상자 간호 자료수집 양식

소개글

모성간호학 임상실습 보고서 자료수집양식 : 산부간호 케이스 - 임부, 산부, 산모 대상자 간호 자료수집 양식에 대한 보고서 자료입니다.

목차

I. 간호 사정
　1. 개인력
　2. 건강력
　3. 현재 건강상태 사정
　4. Lab results*
　5. Medication

II. 간호계획 ( Nursing Care Plan )
　1. 간호진단
　2. 간호목표 / 중재 계획
　3. 간호활동 / 평가 및 수정

본문내용

산직전에 복용하면 유즙으로 이행된다.
태아빈맥과 가역적인 부작용
PTL환자였는데 조기양수파막이였으므로 조산분만을 지역시키기 위해서
Oxytocin
진통촉진제
분만유도, 진통미약, 분만 후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁퇴축부전, 제왕절개술, 유산
2일
주사제
양수색전증, 태아가사, 자궁파열, 쇼크, 청색증, 허탈, 부정맥, 저혈압, 오심, 구토, 자궁파열 등
유도분만을 하기 위해서
Alaxyle
변비, 변비로 인한 식욕부진, 복부팽만, 장내이상발효
1일
PO
심한 복통, 설사, 구토 등
한동안 배변을 못해서
I
II. 간호계획 ( Nursing Care Plan )
1. 간호진단 : 사정자료에 근거한 적절한 간호진단 목록
날짜
진단번호
간 호 사 정
간호 진단
행동(behaviors)
자극(stimuli)
2011.5.24
# 1
치유정도가 느리다.
발열, 부종, 발적, 화농성 분비물, 체온상승이 있다.
출혈, 분비물이 있다.
혈종 형성이 있다.
F(focal):PPROM 지속된 조기양수파막
C(contextual):저번에도 조기분만경험이 있었음.
R(residual): 손씻기에 대한 생각이 별로 없음
세균과 관련된 감염위험
2011.5.24
#2
얼굴을 찡그리며 아프다고 계속 말을한다.
F(focal): 자궁의 수축과 이완으로 인한 통증
C(contextual):oxytocin을 맞았음.
R(residual): 저번 조기분만에 유산경험이 있어 더 불안해하심.
통증과 관련된 불안
2011.5.24
#3
분만 2기 말에 ‘히히히후’로 길게 호흡을 해야되는데 호흡을 빠르게 해서 아기한테 무리가 감.
F(focal):분만과정에 대한 지식부족
C(contextual): -
R(residual):통증의 역치가 작음.
호흡양상과 관련된 개인의 부적절한 대응
2. 간호목표 / 중재 계획
날짜
진단번호
환자 목표
간호중재 계획 (치료적,교육적포함)
2011.5.24
# 1
장기: 산모의 감염을 예방한다.
단기: 어떨 때 감염이 되고 감염의 증상은 무엇인지 산모가 이해한것을 표현한다.
1)누출된 양수의 양/냄새 평가
2)4시간마다 태아심음/태아활동 감시
3)손씻기 중요성 교육/배뇨와 배변
4)산모의 vital 을 잰다.
2011.5.24
#2
분만진행과정에 대해 이해하고 불안이 경감되었음을 표현한다.
1)분만시 오는 환자의 통증정도, 나타나는 증상을 설명한다.
2)분만 시 할 수 있는 통증 완화법을 교육한다.
3)통증 완화법을 실시한다.
4)산모의 불안정도를 사정한다.
2011.5.24
#3
호흡양상을 기억하고 있다.
분만진행과정을 이해하고 호흡을 어떻게 하는지 알고 있는 것을 표현한다.
호흡을 잘하면 어떤 장점이 있는지 설명한다.
1) 호흡법을 교육한다.
① 코를 통해 천천히, 가능한 한 깊게 숨을 마시면서 배를 팽창시킨다. 이때 어깨와 가슴이 움직이지 않도록 주의했다.
② 숨을 최대한 들이마신 상태에서 1초 정도 숨을 멈춘다.
③ 숨을 뱉어 배를 완전히 수축시킨다. 코나 입을 통해 천천히 배가 쏙 들어갈 정도로 숨을 내쉰다.
3. 간호활동 / 평가 및 수정
날짜
시간
진단번호
간 호 활 동
평가 및 수정
(evaluations/ modifications)
2011.5.24
# 1
누출된 양수의 양/냄새 평가
4시간마다 태아심음/태아활동 감시
손씻기 중요성 설명/배뇨와 배변
산모의 vital 을 잰다.
손씻기의 순서를 하나하나 안다.
산모의 호흡이 16회이하가 아니고 맥박이 100이상이 아니고 혈압이 140이 안넘는다.
배변을 시원하게 본다.
태아의 맥박이 120-160사이이다.
2011.5.24
# 2
1) 필요시 의사의 처방에 의해 진통제를 투여하고 그 효과와 가능한 부작용이 나타나는지를 관찰 하였다.
2) 통증을 감소시키는 이완요법을 소개하였다.
3) 환자의 활력증후를 30분마다 관찰하고 불안해하는지 관찰하였다.
4)ice bag을 대주어 통증을 경감시켜 주었다.
한결 편안해진 얼굴이다.
이완요법을 할 수 있다.
통증이 얼마나 있는지 표현한다.
통증완화를 위해 측위를 취한다.
2011.5.24
#3
1) 호흡법을 교육한다.
① 코를 통해 천천히, 가능한 한 깊게 숨을 마시면서 배를 팽창시킨다. 이때 어깨와 가슴이 움직이지 않도록 주의했다.
② 숨을 최대한 들이마신 상태에서 1초 정도 숨을 멈춘다.
③ 숨을 뱉어 배를 완전히 수축시킨다. 코나 입을 통해 천천히 배가 쏙 들어갈 정도로 숨을 내쉰다.
한결 편안해진 얼굴이다. 호흡이 20회/분으로 안정되었다.

키워드

산부,   간호,   산부간호,   환자사정,   간호과정,   간호진단,   간호중재,   모성