PBL간호과정

소개글

PBL간호과정에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

흡수패드나 다른 드레싱 재료와 병용 가능
습윤 치유 환경 조성하여 건조가피 생성 예방
- 적용: 1도 화상, 1단계 욕창, 찰과상, 정맥주입부위 드레싱
- 단점: 흡수력이 없으므로 삼출물이 많은 상처, 괴사, 감염에는 사용불가
foam dressing - 특성: 삼출액의 흡수기능을 개선한 드레싱제
= medifoam 자체 무게의 10배정도의 삼출물 흡수
삼출물 많을 때
공기 투과 &방수 가능
- 적용: 3단계 욕창이나 육아조직이 자라는 욕창
- 단점: 건조한 상처, 화상환자에 사용 불가
괴사조직, 감염있는 상처에는 사전조치 후 적용
hydrocolloid - 특성: 완전폐쇄환경을 조성하여 산소가 산소 기저부로 들어가는 것 방해&상처의 신생 혈관형성
= duoderm 통증경감 효과 &자가용해에 의해 괴사조직 제거
- 적용: 삼출물 많고 상처가 넓고 편평한 정맥성 궤양, 2~3단계 욕창, 2도화상, 피부이식 공여부
통상 3~4일마다 교환하나 삼출물 많을 시 자주 교환
- 단점: 감염상처에는 사용 금지
유리막피부, bulla, 3도화상 금지
※ 간호과정
#. 1
간호사정
주관적 자료 :
없음
객관적 자료 :
- ABGA상 pH 7.275 ▼, pCO2 50.4▲, pO2 188.3▲
- Ventilator을 적용중
간호진단
환기장애와 관련된 가스교환장애
간호계획
장기적 목표 :
-대상자는 ABGA 수치가 정상이 된다.
단기적 목표 :
-대상자의 환기가 원활하게 된다.
계획 :
1. V/S을 4시간 간격으로 사정한다.
2. ABGA를 관찰한다.
3. Ventilator를 처방대로 Resettimg한다.
4. 체위변경, 기침, 심호흡 격려한다.
5. 처방된 약물을 투여한다.
간호수행
1. V/S을 4시간 간격으로 사정하였다.
2. ABGA를 시행하였다.
3. Ventilator를 처방대로 Resettimg하였다.
4. 1시간마다 체위변경, 기침, 심호흡 격려하였다.
5. 처방대로 기관지 확장제 투여하였다.
정맥 내로 NaHCO3(중탄산나트륨)투여하였다.
이론적 근거
이론적 근거 :
1. V/S을 통해 환기 상태를 알 수 있다.
2. ABGA를 통해 환기 상태를 알 수 있다.
3. Ventilator를 Resettimg하면 적절한 환기상태를 유지할 수 있다.
기대되는 결과
1. 대상자는 ABGA 수치가 정상이 될 것이다.
2. 대상자의 환기가 원활하게 될 것이다.
#. 2
간호사정
주관적 자료 :
없음
객관적 자료 :
-CBC상 WBC 11.5▲, Hb 13.3▼, Hct 38.9▼, MPV 11.3▲, Seg. Neutrophils 87.6▲, Lymphocytes 8.4▼
-stupor 상태
GCS(Galsgow coma scale)의 점수는 눈뜨기반응은 1점, 운동반응은 4점
-중증도분류 5군
-APACHF 11의 점수는 20점
-Ventilator을 적용중
-욕창위험도 고위험군 9점
간호진단
수술과 관련된 감염위험성
간호계획
장기적 목표 :
-대상자는 감염지표가 정상수준으로 회복된다.
단기적 목표 :
-대상자는 감염의 징후가 없다.
계획 :
1. 체온을 4시간 간격으로 사정한다.
2. 수술부위의 감염증상을 관찰한다.
3. 혈액검사로 감염지표를 사정한다.
4. 간호 전, 후에 손씻기를 수행한다.
간호수행
1. 체온을 4시간 간격으로 사정하였다.
구분
14:00
18:00
22:00
3/23
37.5
37.2
36.8
2. 수술부위의 감염증상을 관찰하였다.
3. 혈액검사로 감염지표를 사정하였다.
4. 간호 전, 후에 손씻기를 수행하였다..
이론적 근거
이론적 근거 :
1. 체온은 감염에 대한 위험성을 나타낸다.
2. 수술부위의 감염증상을 관찰하여 대상자의 감염에 대한 위험성을 감소시킬 수 있다.
3. 감염지표의 결과는 감염에 대한 신체반응을 보여준다.
4. 손씻기는 대상자가 감염에 노출되는 것을 최소화한다.
기대되는 결과
1. 대상자는 감염지표가 정상수준으로 회복될 것이다.
2. 대상자는 감염의 징후가 없을 것이다.
#. 3
간호사정
주관적 자료 :
없음
객관적 자료 :
-stupor 상태
GCS(Galsgow coma scale)의 점수는 눈뜨기반응은 1점, 운동반응은 4점
-중증도분류 5군
-APACHF 11의 점수는 20점
-Ventilator을 적용중
-욕창위험도 고위험군 9점
자세 HOB(Head of bed) 30° 상승
간호진단
부동자세와 관련된 피부손상
간호계획
장기적 목표 :
-의식상태가 점점 호전되어 부동으로 인한 합병증의 위험성이 감소된다.
단기적 목표 :
-대상자에게 피부손상이 발생하지 않는다.
계획 :
1. 매일 피부 사정한다.
2. 매일 적절한 피부 순환을 위해 하지 마사지한다.
3. 배변 시 기저귀를 즉시 교체한다.
4. 깨끗하고 건조하며 주름이 없는 침상을 제공한다.
5. 2시간마다 체위변경한다.
6. 공기침대를 제공한다.
간호수행
1. 2시간 마다 position change 하면서 피부 상태를 살폈다.
2. 매일 적절한 피부 순환을 위해 하지 마사지하였다.
3. 배변한 기저귀는 즉시 교체하면서 깨끗한 피부상태를 유지하게 하였다.
4. 2시간 마다 position change를 하였다.
Fowler position Rt lateral position Lt lateral position
5. 시트에 구김이 없는지 관찰하고 시트의 구김이 없도록 하였다.
6. 공기침대를 제공허였다.
이론적 근거
이론적 근거 :
1. 조직이 침대와 뼈 돌출 부위와 같은 딱딱한 표면 사이에 위치하게 되면 혈액이 조직으로 갈 수 없으므로 조직에 산소와 영양분이 부족하게 되고, 1~2시간 이상 지속되는 압력은 신체 대사 노폐물이 세포내에 쌓여 조직을 괴사시키는 병리적 변화를 일으킨다. 따라서 2시간 마다 체위변경은 효과적이다.
2. 변/소변으로 생긴 습기는 피부 연화를 촉진시켜 표피를 쉽게 손상시킨다. 분비물이나 배설물은 피부를 자극하고 미생물을 번식시켜 피부 통합성을 파괴하고 감염을 일으킨다.
기대되는 결과
1. 의식상태가 점점 호전되어 부동으로 인한 합병증의 위험성이 감소될 것이다.
2. 대상자에게 피부손상이 발생하지 않을 것이다.

키워드

PBL,   간호과정,   호흡성 산증,   욕창,   인공호흡기,   ventilator