[NCU 케이스] 진단명 : 뇌실 내 출혈을 동반한 출혈

소개글

[NCU 케이스] 진단명 : 뇌실 내 출혈을 동반한 출혈에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 인적사항
Ⅱ. 간호사정
Ⅲ. 관련자료
Ⅳ. 간호과정 기록지
Ⅴ. 자아 성찰 기록지

이렇게 5 개로 이루어져 있습니다

본문내용

: 흡인시 20cc 미만.
영역3. 배설 (Elimination)
복부검진 : (시진, 촉진, 타진) 시진 : 진검노란색 이고, 숨쉴 때 자연스럽게 위아래로 올라갔다 내려갔다함. 피부 부드럽고 건조함, 깨끗함. 배가 단단하고 꽉 찬 느낌임.
장음: 1분 청진결과(RLD;회맹판부위) : 불규칙적으로 ‘꾸륵 꾸륵,
꼬오옥’ 소리남, 1분에 10회
배변양상(빈도,특성,경도) : 내원 후 배변 활동 없음.
배변과 관련된 문제 :
배변관리를 위한 방법 : 시행된 간호 중재 없음.
③ 약물요법
Peri olimel n4e 1.5L
중환자, 수술 등으로 경정맥영양곱급을 실시해야 하는 만 2세 이상 소아 및 성인 환자들에게 하나의 백을 통해 수분, 전해질, 아미노산 및 칼로리를 보급
가장 높은 단백질 함량을 공급하는 제품으로써 중증 소모성질환자군에 충분한 단백질 공급
영역11. 안전/보호(Safety/Protection)
신체손상 위험성 : 유 V 위험성 부위 억제대 사지 모두 착용중이시고 chest strain 또한 착용중이심. 24시간 내내, 침상에서 안절부절 못하심. (drowsy-deep drowsy 상태), 24시간 ABR. Head up 30°유지 중.
간호진단 2순위
2. 신체활동 부족 및 부적절한 식습관과 관련된 변비
객관적 자료(O)
V/S :03-06 D.perdipine 2cc/hr keep
T:37.1℃ P:72회/m R:19회/m BP: 140/81mmHg
영역3. 배설 (Elimination)
소변양상(빈도, 특성, 양, 실금, 야뇨 등) Foley 하고 계시고, 약 250cc/hr으로 배설 하심, 연노란색으로 묽고 부유물이나 혈색 보이지 않고 깨끗함.
상처 / 배액 / 드레싱 : EVD와 S-T 주변 site
EVD, S-T 1, 2 ->Bloody + CSF color, function is good.
03-03 EVD(0cm):142ml, S-T1(natural): 7ml S-T2(natural) 14ml,
03-04 EVD(0cm):136ml, S-T1(0cm): 68ml S-T2(0cm):123ml
03-03 Foley 1820cc -> 03-04 5270cc
양이 많고 하얀색의 thick한 Secretion(객담)
피부분제 (특징과 부위) : EVD와 S-T puncture, redness 없음.
영역11. 안전/보호(Safety/Protection)
감염가능성 : 유 V 감염가능성 부위 EVD, S-T site, Foley, 양이 많고 하얀색의 thick한 secretion.
검사항목
정상범위
03-03
03-06
WBC count
4.0~10.5
×10/ul
10.5
15.3(↑)
seg.neutrophil
(호중구)
45-75%
80.8(↑)
90.7(↑)
lymphocyte
(림프구)
20~44%
10.9(↓)
2.7(↓)
03-03↔03-06 일반혈액검사(B(EDTA))
간호진단 3순위
3. 침습적 시술과 관련된 감염위험성
간호진단 목록
(우선순위별)
1. 과다한 객담과 관련된 기도개방유지불능
2. 신체활동 부족 및 부적절한 식습관과 관련된 변비
3. 침습적 시술과 관련된 감염위험성
Ⅴ. 자아 성찰 기록지
날짜
NCU 실습경험
자기 성찰(비판적 사고 반영)
2013-03-03
-GCS 사정
-ventilator 중단 방법
-V/S check q1h
-IV start
-Foley change
-Suction
-turn body
-AST
-검사상 Nelaton
-NG tube feeding
-약 챙기기/ 약 드리기
03-03.
첫 NCU 실습을 나왔다.
4학년 첫 실습을 ICU를 돌고 와서 적응 하는데에는 크게 어렵지 않았다. 오늘 첫 OT를 수간호사 선생님과 함께 받으면서 여러 가지 신경사정하는 척도(GCS와 RSS)에 대해 설명해주셨고, 이곳에 자주 오는 환자분들에 대한 특징을 설명해주셨다. 특히 그중에서 aneurysm 환자를 주의 깊게 설명해주셨는데, 빛도 차단해야하고 독방을 쓰고 면회도 못하게 하여 모든 자극을 최소화 시킨다고 말씀해 주시고, 상태가 좋더라도 POD 14일 지나야 ward로 보내주신다고 하셨던 부분이 처음 알게된 부분이였다.
PA선생님들께서 GCS 사정을 하는데, “손들어보세요”, “(발가락 사이에 볼펜을 끼우고 문지르며) 발 들어보세요”, “악수해보세요” 등 등 여러 가지 사정방법을 직접 볼 수 있었고, 나도 직접 눈의 동공 빛 반사를 사정하고, 운동에 대한 반응, 말하기 반응 등 직접 해볼 수 있었다.
오늘 Suction도 직접 해볼 수 있었다. 장갑을 끼우고, 환자분이 힘들지 않도록 빠른 속도로 깔끔하게 suction을 하는 것이 중요하다고 생각이 들었다. 보기에는 참 쉬워보이지만, catheter가 생각보다 잘 안들어가고, 환자분들도 힘들어 하시면서 움직이시기 때문에 생각만큼 잘 되지 않았다.
IV start도 경험해 볼 수 있었다. vein이 좋은 환자분이 아니셔서 발에 라인을 잡을 상황이였는데, 한번 해봐도 되겠습니까? 질문 했더니 시켜주셨다. 처음에 잘 찌르는 듯 했는데, 혈관에 정확히 찌르지 못해서 선생님의 도움으로 라인 잡기에 성공하였다. 친구들끼리 서로 연습을 많이 해봐야 되겠다 생각했다.
오늘 가장 뿌듯했던 일은 Foley를 한 일이다.
한 환자분께서 strain이 풀리면서 foley catheter를 잡고 당겼는데, 끊어지는 바람에 foley change 를 해야할 상황이였다. 인턴선생님께서 오셔서 하려고 하셨는데, 제가 해봐도 괜찮을까요? 라고 질문했는데 좋다고 하셨다. 핵심술기 때 배운 경험을 생각하며 foley를 했는데 생각보다 훨신 수월하게 해내어서, 인턴선생님과 주변 간호사 선생님들께 칭찬받았다. 핵심술기를 통해 배운 것이 너무나 감사한 순간이였다.
환자분들을 아직 세심하게 보지 못하는 것 같다.
한 환자분이 손에 line이 잡혀서 뺐는데 그걸 보지 못해서 그 라인에서 피가 많이 나왔다. 또 수액이 다 들어가고 air가 들어가고 있는데도 불구하고 수액이 다 들어가는지 뭐하는지도 모르고 지나치는 경우도 있었다. 더욱더 세심하게 환자분들을 살펴야 되겠다 생각했다.

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