두개내 출혈

소개글

두개내 출혈에 대한 보고서 자료입니다.

목차

I. 서론
1. 연구의 필요성 및 목적

II. 본론
1. 문헌고찰
1) 해부, 생리 및 병리
2) 원인
3) 증상
4) 진단
6) 간호
2. 간호과정 적용
1) 간호사정
가. 간호력(실습 병원 양식 사용),
신체 검진
나. 임상병리 검사 및 진단적 검사결과
다. 대상자의 약물 치료 현황(4p의 양식 이용)
라. 대상자의 기타 치료 현황이나 계획
2) 우선순위별 간호진단
3) 간호진단에 따른 간호계획, 수행 및 평가

III. 결론
1) 사례요약
2) 실습소감

본문내용

ABGA결과가 정상이었다.
3) 간호진단에 따른 간호계획, 수행 및 평가
▶의식수준 저하와 관련된 비효율적 기도 청결
간호진단
간호계획
수행
평가
목표
간호계획
신경학적 장애와 관련된 신체 기동성 장애
·모든 관절운동 범위가 유지되고 근육의 양과 근력이 유지된다.
·대상자는 침상 안정 기간에 정상적으로 근골격기능을 유지한다.
·대상자는 부동기간에 정상적으로 호흡기능을 유지한다.
·적어도 하루에 2번씩 모든 관절에 대해서 능동적 관절운동을 실시하고 관찰한다.
·능동적 운동이 불가능할 경우 수동적인 관절운동을 수행한다.
·베개, 타월, 핸드롤, 손수건 등을 사용하여 신체정렬을 유지하도록 한다.
·견고한 매트리스나 침대판을 제공하고 발판을 대준다.
·매시간 심호흡과 기침을 하도록 돕는다.
·기관 절개관 흡인을 하여 분비물을 제거함으로써 기도 개방성을 유지한다.
·2시간 간격으로 체위변경을 하도록 보호자에게 교육하고 도와준다.
대상자는 관절의 강직이나 경축, 근 긴장력 감소를 나타내지 않는다.
▶신경학적 장애와 관련된 신체 기동성 장애
▶감각 및 운동장애와 관련된 잠재성 피부 통합성 장애
간호진단
간호계획
수행
평가
목표
간호계획
감각 및 운동장애와 관련된 잠재성 피부 통합성 장애
대상자의 피부는 깨끗하고 건조하다.
·대상자의 피부 통합성을 높인다.
·장애를 사정하고 크기, 길이, 발적이나 배액 여부 및 위치를 확인한다.
·뼈가 돌출된 부위, 발적된 부위를 마사지하여 욕창을 예방한다.
·피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.
대상자는 피부 발적, 수포와 같은 증상을 나타내지 않았다.
▶중추신경계 변화와 관련된 언어소통 장애
간호진단
간호계획
수행
평가
목표
간호계획
중추신경계 변화와 관련된
언어소통 장애
·대상자는 언어적, 비언어적 의사소통 방법을 이용하여 의사를 전달한다.
·대상자의 의사소통 능력을 증진시킨다.
·.대상자의 의사소통 장애정도, 요인 등을 사정한다.
·대상자에게 유용한 언어적, 비언어적 의사소통 기술을 알려준다.
· 필요시 언어치료사에게 의뢰한다.
대상자는 의식수준 저하로 인해 의사소통 능력이 떨어져 있으므로 의사소통 능력의 증진은 이루어지지 않은 것으로 판단된다.
III. 결론
1) 사례요약
69세의 남자 환자로 head trauma 있어 local에서 B-CT찍었으나 특이 소견없어 귀가하였음. 10월 16일 오전 7시 30분경에 abrupt mentality loss있어 본원 ER 방문하여 옴. ICH, IVH로 진단받고 adm하여 EVD op 시행하였음. SICU에서 있다가 11월 6일 오전 11시에 6332호실로 옴. 병동에 와서 계속 stuporous·semicoma 정도로 check되는 상태이고 obey는 안 되고 있다. pupil은 왼쪽 오른쪽 4㎝로 check되고 있다. 자발적인 움직임 없이 Rt. hemiparesis를 보인다. portx유지 중이고 respiration 양상 일정하다. suction시 bloodish한 양상을 보이고 S-Foley catheter, CSF natural drainage keep한 상태이며 CSF는 소량씩 배양되고 있다. 혈압은 130/80으로 check됨. 2시간마다 position change, back care, lung percussion 시행해야 함을 보호자에게 교육함. SaO2 check시 100%였음. 11월 6일 SICU에서 transfer온후 의식 상태 지속적으로 stuporous·semicoma 정도로 check되는 상태이고 꼬집거나 때리는 등의 강한 자극에만 눈을 뜨는 정도로 반응한다. SaO2 daily로 측정시 99%로 정도로 측정되고 있고 92~93%정도 될 때에는 tracheal suction하고 난 후 다시 SaO2 측정하면 99%~100%로 측정됨. GCS측정시 눈뜨기 반응에는 무반응을 나타내었고, 언어반응에는 이해할 수 없는 소리로 나타났고 운동반응에는 통증자극에 대한 굴곡반응을 나타냈다.
2) 실습소감
신경외과 병동의 일주일간의 실습은 그동안 보지 못했던 care들을 많이 볼 수 있고, 직접 해볼 수 있어서 정말 뜻깊었다. 솔직히 여러 실습을 해오면서 병동에서 우리가 할 수 있는 일은 V/S을 check하는 것이 전부일 때가 많았고, observation을 한다고 해도 도움이 될만한 것들을 많이 접할 수가 없었다. 하지만 이번 실습은 성인간호학과 기본간호학 책에서 나오는, 이론상으로만 알고 있어서 제대로 이해를 하지 못하고 있던 여러 가지 care와 각종 검사, 각종 기구들에 대해 실제로 보고 쉽게 이해할 수가 있었다. 신경계를 학교에서 배우워 책에서 배운 내용을 임상에서 어떻게 적용되는지 알 수 있었다. 그리고 간호사 선생님들이 설명을 자세히 해주시고 잘 가르쳐 주셔서 신경계에 대해 예전에는 몰랐던 것을 많이 알 수 있었던 것 같다. 특히 환자의 mental 사정, pupil 반사등은 책에서만 볼 수 있었던 것을을 내가 직접 환자의 GCS를 측정해보고 pupil 반사와 크기도 알아보고 suction이나 feeding같은 것을 해보면서 그냥 단순히 observation할 때보다 더 기억하기 쉬웠고 한번씩 해봄으로써 이런 지식들을 내 것으로 만들 수가 있었다. 그렇기에 이번 실습은 몰랐던 것을 하나하나 알아나가는 것에 흥미를 느꼈고 실습을 하면서 처음으로 느꼈던 감정이었다. 너무 늦게 깨달은 것일 수도 있지만 실습을 적극적으로 해야 남는 것도 많고 흥미도 느낄 수 있다는 것을 알게 되었다. 이제까지 나는 소극적인 자세로 실습을 임하지 않았나 반성해 보게 된다. 남은 실습은 더욱더 적극적으로 해서 나중에 간호사가 되었을 때 실습 때 배운 것이 많은 도움이 될 수 있도록 열심히 해야겠다는 생각이 든다. 그리고 이 케이스를 하면서 ICH에 대해서 잘 알고, 그에 적절한 간호를 잘 알고, 잘 할 수 있게 된 것 같다.
▷참고문헌
·성인간호학 上-2 (2002, 전시자 외, 현문사)
·성인간호학 下-2 (2002, 전시자 외, 현문사)
·기본간호학 각론 (2002, 정담)
·간호진단과 중재 (이은옥 외, 수문사)
·간호진단과 중재(이은옥 외, 서울대학교 출판부)

키워드

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