지주막하 출혈(SAH : subarachnoid hemorrhage) case study

소개글

지주막하 출혈(SAH : subarachnoid hemorrhage) case study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌 고찰

Ⅱ. 간호 과정

1. 간호 사정
2. 간호 진단
3. 간호 계획
4. 간호 중재
5. 간호 평가

* 참고 문헌

본문내용

애
란투스주 1 IU
11/1-
11/20
14U SC
아침 10A
24시간 지속형 기저 인슐린제제
저혈당
2. 간호과정
주관적 자료
“다리에 힘이 없어요 ”
“기운이 없고 자꾸 잠이 와요 “
“입맛도 없고 속도 미식거려요 “
“말이 빨리 안나와서 답답 해요”
“머리가 깨질듯이 아파요”
객관적 자료
v/s)140/80-88-20-36.6
mental:sl drowsy
motor 측정 시 both arm: 4/5 both leg: 3-4/5
휠체어 타고 다님
낮에도 가라져 자는 모습 많이 보임
질문에 반응 느림
구토 하는 모습 보임
진단
뇌압 상승 및 뇌부종과 관련된 잠재성 조직 관류장애
계획
1. 의식수준이 저하되지 않는다
2. 신경학적 결손이 진행되지 않는다.
간호중재
이론적 근거
1.정신상태와 의식수준을 사정한다.
<이론적 근거> 정신상태와 의식수준의 파악은 재출혈이나 뇌혈관 연축의 지표가 된다.
2.활력징후를 측정한다.
<이론적 근거> 급격한 혈압상승은 재출혈을 야기하며, 혈압 하강은 뇌허혈을 야기 시킬수 있다.
3.처방된 약물을 투여한다.
<이론적 근거> 뇌조직 관류에 영향을 미치는약에는 수액, 고삼투성 이요제 등이 있다.
4.두개내압 상승의 증상을 관찰한다. (의식저하, 두통, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공의 변화, 운동, 감각기능 손실, 불규칙한 호흡)
<이론적 근거> 두 개내압 상승은 재출혈이나 뇌혈관 연축 발생을 경고 한다.
5.경련발생을 예방하고, 처방된 항경련제를 투여한다.
<이론적 근거> 경련은 뇌관류량을 증가 시킨다.
6.산소를 공급 한다. ->100% nasal 02 2L/min inhalation
<이론적 근거> 혈중내 이산과 탄소의 상승은 두 개내압 상승을 야기 시킨다.
7.수분섭취 배설량의 균형을 유지한다. I/O -> 5785/5100 intake>out put 유지한다.
<이론적 근거> 두 개내압 상승의 요인을 제거 하기 위함이다.
8.혈중 전해질과 삼투압의 결과를 주기적으로 확인하고, 교정하여 준다. K:3.01 -> KCl40meq fluid mix -> K:3.68
9.침대머리를 30-45도 유지한다.
10. 머리의 굴곡, 신전또는 회전을 피하고 자연스러운 자세를 유지 한다.
<이론적 근거> 대뇌정맥 순환을 돕기 위함이다.
평가
1. v/s 이 stable 하다
2. 신경학적 결손이 없고 스스로 생활을 한다.
3. mental: alert check
주관적 자료
“속이 미식거려요 자꾸 구토가 나와요”
“속이 미식거려서 밥을 먹을 수가 없어요”
“소변 자주 보러 다녀요”
객관적 자료
I/O -> 4500/5650
K:3.01
구토 하는 모습 보임
진단
삼투성 이뇨제의 사용 및 오심, 구토와 관련된 잠재성 체액부족
계획
1. 뇌압이 증가되지 않는다.
2. 수분전해질 균형이 유지된다.
간호중재
이론적 근거
1.오심, 구토 발생을 관찰한다.
<이론적 근거> 뇌내압 상승은 구토중추 자극의 직접적인 원인이 된다.
2. 섭취량과 배설량을 측정한다.
3. 요 및 혈중 전해질을 측정하고 필요시 요비중도 측정한다.
4. 삼투성 이뇨제 투여시 저혈량 증상 유무를 관찰한다.
5. 체액 불균형을 교정하기 위해 처방된 약물이나 수액을 투여 한다.
<이론적 근거> 만니톨등 삼투성 뇌압강하제는 수분전해질 불균형을 초래 한다. 세포내 수분을 혈관내로 이동시켜 신장의 배설을 촉진한다.
평가
1. 혈중 전해질 수치가 정상이다.
2. 오심 구토 없이 식사를 한다.
3. 섭취량이 배설량 보다 많거나 같게 유지한다.
주관적 자료
“ 머리가 아파서 잠을 못자겠어요”
“ 하루에 한번은 진통제 주사를 안맞으면 잠을 못자겠어요”
“ 머리가 아프니까 속도 안 좋은것 같아요”
객관적 자료
v/s)150/80-88-20-36.6
인상 찡그리고 누워 있으며, 점심도 안 먹고 누워 있음
진단
신경혈관계 압박과 관련된 통증
계획
환자는 두통이 감소되었음을 표현한다.
간호중재
이론적 근거
1. 두통의 양상 및 부위를 사정한다.
2. 뇌막증상 유무를 사정한다.
<이론적 근거> 두통, 경부강직은 뇌막자극과 관련된 증상이다.
3. 처방된 진통제나 진정제를 투여한다.
4. 환자와 의료진은 함께 현재 또는 과거에 사용된 통증완화법의 효과를 평가한다.
5. 통증 유발요인이나 악화요인을 확인하여 제거 한다.
6. 지속적으로 신경학적 상태를 확인한다.
7. 통증의 정도를 사정한다. vas:7점
<이론적 근거> 통증완화법으로 약물, 이완요법, 전환요법, 냉찜질법 등이 있다.
평가
1. 두통 호소가 없고 상태가 안정되었다.
2. 활력증후가 안정적이다.
3. 통증이 호전보인다고 표현한다.
4. 표정이 편해졌다.
5. 스스로 통증요인을 알고 통증 경감법을 수행할 수 있다.
6. 통증척도 4이하로 감소되었다고 표현 함.
주관적 자료
“ 양쪽 다리에 힘이 없어서 걷기가 힘들어요 ”
“ 기운이 하나도 없어서 못서 있겠어요 ”
객관적 자료
motor 측정시 4/5 check
복도 폴대 잡고 걸으니 비틀거려서 W-chair 타고 보행함
진단
신경학적 장애와 관련된 신체 기동력 장애
계획
모든 관절의 범위가 유지되고 근육의 양과 근력이 유지된다.
간호중재
이론적 근거
1. 하루에 두 번씩 모든 관절에 대하여 능동적 또는 수동적 관절운동을 실시한다.
<이론적 근거> 정상적인 근골격계를 유지하기 위하여 관절 움직임의 유지, 근육 긴장도의 유지가 필요하다.
2. 자가 간호 활동을 격려 한다.
<이론적 근거> 혼자 할 수 있는 활동수준을 알려줌으로써 자가 간호 활동을 강화 시킬 수 있다.
3. 회복 단계에 맞추어 활동 수준을 높이도록 격려 한다.
4. 필요시 물리치료사 에게 의뢰 한다.
평가
1. 혼자 일상 생활을 할 수 있다.
2. 혼자 걸을 수 있다.
3. 정상 관절 운동 범위를 유지한다.
참고 문헌
1. 내외과 간호학 / 최정신 외 공저 형설출판사 2003.3
2. 임상신경학 / 이대희 저자 고려대학교 출판부 2003.9
3. 임상 신경해부학 / 신문균, 김본원 외 4명 공저 1999.2
4. 간호 진단과 이론적 근거 최정신 외 현문사 1997

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