뇌내출혈 (ICH) 문헌고찰

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뇌내출혈 (ICH) 문헌고찰에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 서론

2. 문헌고찰
1) 뇌내출혈(ICH)의 정의
2) 뇌내출혈의 원인 및 분류
ⅰ. 원인
ⅱ.분류
1) 고혈압성 뇌출혈(hypertensive intracerebral hemorrhage)
2) 뇌엽성 뇌출혈(lobar intracerebral hemorrhage)
3) 지주막하 출혈 및 꽈리 동맥류
3) 병태생리
4) 증상과 징후
5) 진단적 검사
6) 치료
ⅰ. 보존적 치료
ⅱ. 수술적 치료
7) 간호중재
9) 합병증

2. 간호과정 적용
1) 대상자의 간호진단 목록 작성
2) 간호과정 기록지
# 1. Nsg Dx : 의식저하와 관련된 신체손상의 위험성
# . Nsg Dx : 뇌내 출혈과 관련된 뇌압 상승의 위험성

본문내용

체중을 싣도록 연습시킨다. 대부분의 반신마비 환자가 걷는 방법을 배울 때 정확한 습관을 익히도록 한다.
④ 피부손상:
마찰이나 압박으로 인한 발적이 있는지 알아보기 위해 매 2~4시간 마다 피부를 사정한다. 만일 욕창의 1단계가 확인되면 더 자주 체위를 변경해 준다. 반신마비 환자는 매 2시간마다 체위를 변경시킨다. 손상된 쪽으로 누울 때에는 체중에 의해 손상된 사지가 손상되지 않도록 주의하며, 순환손상이 올 수 있으므로 30분 후에는 체위를 변경시킨다. 체위변경이나 자세유지 시 손상된 부위를 지지해 주어야 한다. 손상되지 않은 쪽으로 체위변경 시 이완된 다리가 앞쪽이나 아래로 쳐지면서 완전 고관절 탈구가 초래될 수 있으므로 다리 사이에 베개를 넣어 지지한다. 피부손상의 위험성을 감소시키기 위해 압박 감소 매트리스를 사용하여 접촉면의 압력을 감소시키도록 한다.
⑤ 경축의 위험성:
환자의 손상된 부위와 손상되지 않은 부위의 ROM을 사정하여 기초자료로 이용한다. 뇌졸중 발생 24시간 후부터 매일 2회씩 수동적 ROM을 수행한다. 운동충동은 일반적으로 뇌졸중 후 2일 에서 14일 사이에 되돌아오기 시작한다.
손상된 부위는 자동성이 나타나 강직성으로 인하여 경축의 증가를 잠재적으로 가져오며 손상된 근육의 강직성은 수동운동의 수행을 어렵게 한다. 통증이나 지속적 경련이 나타나지 않는 범위 내에서 수동운동을 시행하도록 하며 관절을 잘 지지하도록 한다. 자주 수동 운동을 하여 관절 부동, 건경축, 근위축을 예방하도록 한다. 또한 운동은 순환을 자극하고 근 경로의 재확립에도 도움이 된다. 환자에게 손상되지 않는 손을 사용하게 하고 허약한 손의 수동적 ROM을 가르친다. 손상되지 않는 사지의 능동적 ROM은 근 강도를 증진하는데 도움이 된다. 수의적 운동이 돌아오면 움직이는 것을 지지하고 격려해 준다.
⑥ 자가 간호 결핍:
손상되지 않는 쪽만 사용하는 경향을 피하고 가능한 손상된 팔을 사용하도록 돕는다. 반신마비 환자는 가능한 빨리 침대에서 일어나도록 하며, 손상되지 않은 손을 사용하여 가능한 모든 자가 간호 활동을 하도록 격려한다. 가족 구성원들에게 가능한 환자가 독립적으로 움직이는 것이 도움이 된다는 것을 설명하도록 한다.
⑦ 신체손상 위험성:
최근에 반신마비가 된 환자는 침대 난간을 유지하여 침대에서 떨어지는 것을 예방해야 한다. 감각 손상 환자는 손상을 입기 쉬우므로 자주 피부를 시진한다. 반신마비 환자의 시각장애와 더불어 환측의 허약으로 잘 넘어지므로 사고의 위험성이 크다. 천천히 걷도록 하고 걷는 중간에는 적절한 휴식을 취하도록 하고 효과적인 조명과 가려는 목적지를 잘 쳐다보도록 알려준다. 특히 목욕탕 사용 중 욕실의 보조물을 확인하고 환자를 혼자 두고 떠나지 않도록 한다.
⑧ 언어 의사소통 장애:
대부분의 실어증 환자는 자연적으로 치유되기도 하지만 언어치료를 필요로 하며, 언어치료 는 초기에 시작하는 것이 좋다. 언어치료는 구음장애 환자에게도 도움이 된다. 그림판이 유용하게 사용된다. 언어치료사는 치료를 시작하기 전에 환자는 집중기간이 짧으므로 피로의 원인이 되지 않도록 주의해야 하며, 말을 하는데 시간이 많이 걸리므로 반응을 할 충분한 시간을 주도록 해야 한다는 것을 기억해야 할 것이다. 실어증 환자와 언어소통을 할 때는 잘 듣고 주의 깊게 살펴보아야 한다.
9) 합병증
① 신경학적 손상(56 %) : 뇌실확장, 간질, 경막하 혈종, 뇌막염
② 위장계 손상(50%) : 간기능 손상, 식도염, 위염, 위궤양, 위장계의 출-혈
③ 비뇨기계 손상(45 %) : 비뇨기계 감염, 방광의　기능이상, 뇨관의 협착증
④ 호흡계 손상(34%) : 무기폐, 폐렴,
⑤ 심혈관계 손상(32%) : 비특이적 ST와 T파의 변화, 고혈압, 혈전 정맥염, 심내막염
⑥ 피부계 손상(21%) : 욕창, 모낭염, 지루성 피부염
⑦ 근골격계 손상(21%) : 이소성 골화증, 골수염
⑧ 내분비계 손상(4%) : 갑상선 저하증,
⑨ 패혈증(5 % )
2. 간호과정 적용
1) 대상자의 간호진단 목록 작성
간호진단 목록
문제번호
진단명(원인요소 진술 - 관련된 - 간호진단)
1
의식저하와 관련된 신체손상의 위험성
2
뇌내 출혈과 관련된 뇌압 상승의 위험성
2) 간호과정 기록지
# 1. Nsg Dx : 의식저하와 관련된 신체손상의 위험성
( 9월29일)
Subjective Data
none
Objective Data
환자의 의식상태가 drowsy 이다.
환자의 사지의 움직임이 느리고 힘이 없다.
간호 계획
short term goal
신체 손상을 받지 않는다.
plan
낙상과 관련된 손상을 받지 않는다.
부동으로 인한 합병증을 예방한다.
피부손상을 예방한다.
Implication
낙상을 방지하기위해 side rail을 꼭 올려 놓았다.
1~2시간 마다 체위변경을 하였다.
뼈가 돌출된 부위를 마사지한다.
물수건으로 피부를 깨끗하게 닦아주고 건조시킨다.
evaluation
낙상과 관련된 손상을 받지 않았으며 부동으로 인한 피부
합병증이 발생하지 않았다.
# . Nsg Dx : 뇌내 출혈과 관련된 뇌압 상승의 위험성
( 9월29일)
Subjective Data
none
Objective Data
진단명: ICH
CT 검사상 hemorrhage 보임
bp: 170/102
간호 계획
short term goal
의식수준이 저하되지 않는다.
신경학적 결손이 진행되지 않는다.
plan
정신상태와 의식수준을 사정한다.
활력징후를 측정한다.
두개내압 상승의 증상을 관찰한다.
(의식저하, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공의 변화)
침대 머리를 30~45°로 유지한다.
필요시 처방된 약물을 투여한다.
Implication
의식수준을 사정한다
두개내압의 상승의 증상을 관찰한다.
-v/s, 호흡음, 경련의 유무, 동공의 변화등을 관찰하였다.
침대머리를 30도 정도 상승시켰으며 보호자에게 설명해서 침대 머리를 내리지 않도록 교육했다.
처방된 약물을 투여했다
-mannitol iv q4hrs
evaluation
의식수준이나 신경학적 결손이 진행되지 않았다.
혈압이 150/90으로 유지되었다.

키워드

ICH,   뇌내출혈,   간호중재,   병태생리,   간호과정 적용,   뇌내출혈의 원인,   합병증,   뇌내출혈의 분류