Case Study 만성 신부전

소개글

Case Study 만성 신부전에 대한 보고서 자료입니다.

목차

없음

본문내용

O2
26
PT
15.3
RBC
1-3
Glucose
87
PPT
59.5
WBC
21600
Cholesterol
88
2) 배설
(1) 배변
배변양상 : 횟수 1회/일 규칙적 O 불규칙적
장 음 : 정상 O 증 가 저하
(2) 배뇨
배뇨양상 : 횟수 1~2회/일 양 정상 색 정상
배뇨유형 : 기저귀 Kismo 간헐도뇨 회/일
유치도뇨 Urostomy 투석 O
임상병리검사 결과
검사
B U N
Cr
SG
기타
수치
70.9
13.5
1.006
3) 호흡
(1) 호흡양상
깊이 : 정상 O 깊음 얕음
보조 호흡근 사용 : 유 무 O
리듬 : 규칙적 O 불규칙적
좌우대칭 : 대칭 O 비대칭
4) 순환
(1) 뇌
신경학적 변화/징후 : 없음
경련(Seizure) : 유 유형
무 O
동공 : 양안의 대칭성 대칭
(2) 심장
심첨충격(PMI, Point of Maximal Impulse) : 정상O 비정상
인공 심박동기 : 유 무 O
(3) 말초
경정맥 팽창 : 유 무 O
피부색 : 짙은 갈색
5) 피부
피부색 짙은 갈색
탄력성 : 정상 비정상O 약간 탄력적이지 앉음
온도 : 냉 온O
발진(Rashes) 병변(Lesions)
점상출혈 수술절개 부위
찰상(Abrasions) 좌상(Bruising)
발한O 건조
소양감
화상 : 정도 유형 부위
4. 의사소통영역
1) 의사소통 유형 : 언어적 O
비언어적 종류
2) 언어장애 : 없음
5. 관계영역
자녀수 : 1남 2녀연령 : 51세
6. 가치영역
1) 종교적 활동
없음
2) 종교의 중요/도움 정도
없음
7. 기동영역
1) 일상생활 수행능력 - Bed rest
2 수면/휴식
평상시 수면양상 : 규칙O 불규칙
평상시 수면시간 : 7~8시간
입원후 수면양상 : 규칙 O 불규칙
입원후 수면시간 : 7~8시간
8. 인지영역
1) 의식
의식상태 : 명료 O 혼돈 반의식 무의식
사람/시간/장소에 대한 지남력 : 있음.
9. 감정영역
1) 동통
부 위 : 허리
특 성 : 둔함
동통관련 행위 : (불안, 공포, 분노, 우울 등의 정서변화)
얼굴을 많이 찡그리시고, 허리가 아프다고 호소를 많이 하심.
2) 정서상태 : 안정 불안 O 슬픔 분노 우울
기타
간호과정 보고서
사정
주관적 자료 : “몸이 자꾸 붓는다”고 말함
“온몸이 간지럽다”고 말함
“소변 보고 싶은데 가면 안 나온다. 찝찝하다”고 말함
객관적 자료 : 건체중 : 78.00kg
투석전 몸무게 : 78. 65Kg
투석후 몸무게 : 77.95Kg
BUN, Cr 수치가 각각 70.9(mg/dl), 13.9(mg/dl)로 나타남.
혈색소 :　8.7 ~ 11.2 / 6.7 mmol/L
　　　　　　　 헤마토크릿 : 42 ~ 52% / 28%
혈압 : 150/80 mmHg
170/80
150/80
160/90
150/80
배뇨양상 : 횟수 1~2회/일
신장초음파 결과 : 신장크기가 작고, 신실질이 두꺼워짐
진단
만정신부전에 따른 신장의 소변 생성 능력 감소와 관련된 체액과다
목표
계획
이론적 근거
대상자는 체액의 균형을 회복한다.
수분섭취를 하루에 물 한컵(200ml) 이내로 마시도록, 짠 음식을 먹지 않도록 환자를 교육한다.
만성신부전으로 인해 신장의 노폐물 제거 기능과 전해질 균형 유지 기능을 제대로 못하는 상황에서 과도한 나트륨과 수분 섭취는 체액을 증가시킨다.
건체중, 투석전· 후의 체중을 측정하여 체액의 변화량을 측정한다.
투석 전, 후의 체중 비교를 통해서 체액의 변화량을 알 수 있다.
1달마다 전해질, albumin, BUN, Cr, Hb, HCt 수치를 관찰한다.
BUN, Cr 은 신장이 노폐물을 걸러주는 제 기능을 하고 있는지를 판단할 수 있는 근거가 된다.
처방에 따라 albumin을 투여한다.
영양부족으로 인하여 교질 삼투압이 부족하면 복수가 차므로 알부민을 투여하여 교질삼투압을 높여주어 혈관내로 체액을 끌어 들인다.
사정
주관적 자료 : chilling 호소
객관적 자료 : 체온 38도 checked.
진단명 : ESRD (말기 신부전증)
Quinton쪽 감염
백혈구 수치 : 21600 (5,000～10,000/㎕)
진단
질병이나 손상(카테터 감염), 발한과 관련된 고체온
목표
계획
이론적 근거
대상자는 체온이 38도에서 37도로 떨어진다.
1시간마다 체온을 측정한다.
체온이 내려가는지 확인한다.
처방에 따라 투약하고 그 효과와 부작용을 모니터한다.
해열제는 열을 내리는 데 도움을 준다.
체온이 정상범위로 돌아올 때까지 Tepid massage를 실시한다.
전도방법으로 열을 소실시키기 위해 미온수 스폰지욕을 해준다.
보호자에게 감염위험을 증가시키는 요인, 올바른 손씻기, 감염증상과 징후에 대해 교육한다.
감염의 전파를 최소화하기 위함이다.
사정
주관적 자료 : \"허리가 아파서 왔어요“
객관적 자료 : 2010년부터 HD하는 분으로 내원 4일전 Quinton쪽 감염이 있어 anti 맞고 집으로 귀가함. 다음날부터 허리가 아파 LMC에서 약 medication 하였으나 호전없이 금일 외래 통해 adm
진단명 : ESRD (말기 신부전증)
대상자가 통증을 호소함
통증 시 얼굴을 찡그리며 괴로운 표정임
호흡이 가빠짐
통증이 10점 만점에 9점에 속한다고 고개를 끄덕임
진단
카테터 감염, 질병과 관련된 통증
목표
계획
이론적 근거
대상자는 통증이 감소(9점→7점)하였다고 표현한다.
통증의 형태와 정도를 4시간 마다 사정한다.
통증은 침범된 정도, 환자의 참을성, 통증양상 등에 따라 다르게 나타난다. 따라서 통증에 대한 객관적인 자료 수집은 환자의 더 나은 안위도모를 위해 필요하다.
활력징후를 측정한다.
통증이 있을 시에는 호흡, 심박동수, 혈압이 증가된다.
처방에 따라 투약하고 그 효과와 부작용을 모니터한다.
진통제나 소염제는 염증을 완화시키고 통증을 경감시켜 준다.
관심전환요법으로 통증을 경감시킨다.
전환요법은 통증에 대한 경험을 잊게 해주고 장시간 통증을 느끼지 않게 해준다.
편안한 체위를 취해준다.
좌위는 폐확장을 크게 하며 횡격막에 대한 복부장기의 압력을 감소시키고 자신을 지지하는데 에너지가 적게 든다.

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