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낙상예방교육을 실시한다.(학생)
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- 낙상 시 즉시 간호사에게 알리도록 교육하였다
- 필요한 물건은 침상가까이 두도록 교육하였다
- 필요시 억제대를 사용하도록 교육하였다
- 보호자가 항상 곁에 있도록 교육하였다
- Side rail이 양쪽을 항
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관련된 불안정한 혈당의 위험성 , 세 번째는 백내장.녹내장.시력저하(당뇨 합병증)와 관련된 낙상의 위험성으로 간호진단을 잡고 DM 질병에 대한 간호 사정, 계획, 수행, 평가까지 적용하였다.
내분비계 수업 때 배웠던 DM의 임상증상을 직접 관
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낙상위험성 (9월10일)
Subjective Data
“나를 침상에서 일으켜줘.”
“억제대 풀어줘”
Objective Data
1.발을 계속 움직여서 수액줄이 풀여서 침상이 피 범벅이 되었 다.
2.의식수준저하상태로 찡그린 표정으로 억제대를 풀려고 한다.
간호 계획
goal
낙
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관련된 감영위험성
분류2: 신체손상
(172)기관지 분비물과 관련된 기도개방유지 불능
(173)의식수준의 저하와 관련된 기도흡인 위험성
(175)자가 간호의 장애와 관련된 치아 상태 불량
(177)신경병변과 관련된 낙상위험성
(178)억제대의 사용과 관
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4. 치료
Ⅱ. 간호과정
1. 간호진단
#1 호기 시 기도폐쇄와 관련된 비효율적 기도청결
#2 의식수준저하와 관련된 낙상 위험성
#3 치료과정과 관련된 불안
2. 간호계획
3. 간호수행
4. 간호평가
*참고문헌
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의식수준 저하와 관련된 낙상위험성
목적 - 대상자는 낙상으로 인한 부상을 입지 않는다.
평가기준 - 퇴원 시까지 낙상이 발생하지 않는다.
퇴원 시까지 안정된 상태로 휴식 및 수면한다.
계획
중재
이론적근거
1. 낙상 위험 정도를 사정하
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의식저하와 관련된 낙상위험성
S.“옆에 있으니 괜찮아.”(간병인)
O.체위변경 후나 운동 후 side rail이 올려져 있지 않음
1.침대에서 휠체어로 이동시 안전하게 이동한다.
1.side rail을 올려준다.
2.낙상요인 또는 낙상유발요인을 사정한다.
3.손상
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수준 : Deep drowsy
- 대상자가 몸을 이리저리 움직이는 모습이 관찰됨.
- 억제대를 풀어달라며 side rail을 손으로 흔드는 모습이 관찰됨.
- 가끔 팔과 다리가 침대 밖으로 빠져 나와 있는 모습이 관찰됨.
간호진단
의식저하와 관련된 낙상위험성
간
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의식상태가 정상으로 돌아온다.
내용
assessment
O:
의식 상태:deep drowsy로 인해 환자가 불편함을 말하지 못함.(8/26~)
전신 weakness로 인해 활동이 제한됨.(8/26~)
FCT leakage로 인해 사타구니주변 피부가 발적됨.(8/31~)
Dx
부동과 관련된 피부손상 위험성
G
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의식저하된 상태로 입원하여 부동으로 인해 영양불균형, 피부손상위험성, 낙상위험성을 간호진단으로 잡아 중재를 적절히 수행할 수 있었다.
Ⅴ. 참고문헌
1. 김금순 외 공저(2015). 성인간호학Ⅰ. 수문사
2. 김금순 외 공저(2015). 성인간호학Ⅱ.
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