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Assessment 작성 요령
1) problem list (문제 목록 작성)
주관적인 정보와 객관적인 정보를 통하여 얻어진 결과를 종합 분석하여 시급히 해결 되어야할 문제 목록을 작성한다. 이렇게 작성된 문제 목록은 치료의 우선 순위를 결정하는데 도움을 주어
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(drooling)
6. hypersensitivity of Rt. U/E & around lip & oral cavity
7. short attention span
8. lack of joint contraction, poor endurance, tires easily , delayed motor mile stone Subjective Information
Objective Information
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Assessment
Subjective Data
Objective Data
1. “자꾸 설사를 해요. 오늘만 벌써 4번째에요.”
2. “열도 있는거 같아요.”
3. “이상하게 피부가 건조하고 목이 자꾸 말라요.”
1. 물을 계속 먹고 있는데도 갈증호소
2. 이틀 동안 체중이 2kg 감소. (53->51.2kg
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Assessment
Subjective
Date
“운동하기 귀찮아. 휠체어도 안탈래. 탔다가 내렸다가 하는 것이 힘들어. 그냥 침대에 있는 게 더 좋아”
"귀찮아. 재미없고 그냥 누워 있을래 “
Objective
Date
관찰하는 동안 내내 침대에서만 생활하고 계심기저귀를 착용
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Assessment
Subjective Data
Objective Data
“둘째언니가 전과자들을 시켜서 저를 죽이려고 해요.”
“사람들이 저를 쳐다보며 자꾸 비웃어요.”
“제가 위태롭다는 거.. 저도 확실치 않아서 말씀드릴 순 없지만 나쁜 생각 때문에 저도 위태롭습니다..”
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Assessment
Subjective data
“원래 이렇게 아픈가?”
“언제 이거 줄 빼요?”
Objective data
수술에 대한 걱정을 말로 표현함
수면시 불안감 느낌
보호자를 자주 찾음
Diagnosis
#2. 수술과 관련한 불안
Plan&
Interventions
Goals
대상자는 불안이 감소 되었다고 말
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:
2019.01.25 18:00
BP 120/80mmHg
T 36.4℃
P 100회/분
R 20회/분
-대상자는 자신의 영양 상태에 만족하고 있다고 말하였다.
-대상자는 권태감, 피로감, 쇠약감 없다고 말하였다.
-오심/구토증상은 없는 것으로 관찰되었다.
간호사정
Assessment
Subjective Data
O
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Assessment
Subjective Data
“어지러워. 빙빙 돌아.”
“밖으로 좀 나가려는데 힘이 없어요.”
“이거(침상난간) 내리면 안되나? 불편해.”
Objective Data
-낙상사정점수(MFS) 60점 (아래 <표 1>참고)
-모든 체위 변경 시 dizziness 호소
-standing시 체위유지
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Assessment
Subjective Data
Objective Data
1) “아픈데 뭘 계속 해라고 하는건데요”
2) “모른다 아프다 안 할꺼예요”
3) “그거한다고 무슨 합병증 예방이 된다는건데요”
3) “너무 아파하시는데 꼭 해야되는거예요?”-보호자
4) “안 하면 안 되는거
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Assessment
Subjective data
(주관적 자료)
objective data
(객관적 자료)
“나는 친구가 없어”
“혼자 있고 싶어”
“병원에 친한 사람이 없어”
-혼자서 지내는 모습이 대부분임.
-대화중에도 눈을 잘 마주치지 않으심.
-프로그램에 참석해서도 환자분들
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