여성간호학 난소낭종 케이스입니다. 진단5개 과정1개 입니다.

소개글

여성간호학 난소낭종 케이스입니다. 진단5개 과정1개 입니다.에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

련된 급성 통증
#1
2
침습적 수술과 관련된 감염 위험성
#2
3
수술 후 빈혈과 관련된 신체 손상의 위험성
#3
4
수술 과정과 관련된 불안
#4
5
검사와 관련된 지식 부족
#5
8) 간호과정 적용
Nsg. Dx: 침습적 수술 부위와 관련된 감염 위험성 ( 9월 14일)
주관적 자료
(Subjectve Data)
· 배가 너무 아파서 힘들어요 09.14 18:00
· 열이 나는 거 같은데 열 좀 측정해주세요 09.13 16:20
객관적 자료
(Objective Data)
· 9/13 복강경 수술 시행.
-수술 후 op site 통증 호소.
-수술 후 hemovac 배액관 삽입함.
9/13 16:25
체온 : 37.5
21:30
체온 : 38.0
18:30
체온 : 37.8
23:00
체온 : 37.8
20:00
체온 : 38.0
9/14 01:30
체온 : 37.9
· 9/13~9/14 BT 상승
· 9/14 임상진단검사 결과
09/5
(외래)
09/14
(수술후)
WBC
7.5
▲10.9
Monocyte
8.5
▲10.0
Seg. neutrophil
45.5
▲78.9
간호목표(Goal)
[장기목표]
대상자는 퇴원시까지 감염의 징후가 나타나지 않으며, 증상을 호소하지 않는다.
기대되는 결과
(Expected outcomes)
[단기목표]
· 대상자는 2일 이내에 37.5℃ 이하의 체온을 유지한다.
· 대상자는 2일 이내 OP site의 발적, 종창, 동통의 징후가 나타나지 않고, 증상을 호소하지 않는다.
· 대상자는 3일 이내에 혈액검사의 WBC, Moncyte, seg.neutrophil 결과가 정상범위를 유지한다.
· 대상자는 교육 후 대상자는 감염의 증상을 2가지 이상 말로 표현할 수 있다.
간호계획
(Plan)
* 진단적 계획
1. 하루 4시간 간격으로 체온을 측정하여 변화를 파악한다.
몸에 감염 증상이 있을 시 체온이 상승하므로 대상자의 체온을 지속적으로 관찰하고 기록하며 보고한다.
2. 임상 검사 결과의 감염을 나타내는 WBC, Monocyte, seg.neutrophil 수치를 확인할 것이다.
혈액검사의 이상 수치를 확인하여 감염을 의심할 수 있다. 정상 수치 이상의 WBC와 CRP의 상승은 대상자 감염의 지표이다.
3. hemovac 배액관의 배액 양상을 관찰한다.
hemovac 배액관의 배액 양상을 확인하여 농이 있는지, 다른 이상 증상이 있는지 확인한다.
* 치료적 계획
3. 수술 부위의 발적, 종창, 분비물의 유무나 정도 등의 상태를 관찰한다.
수술 부위에 감염이 발생하면 수술 부위에 발적, 종창, 분비물이 보인다.
4. 하복통의 유무와 정도(출현 시기, 통증 완화 정도)를 사정한다.
난소 병변 부위의 처치 부분에 염증이 발생하면 하복통이 발생한다.
간호계획
(Plan)
5. 처방된 항생제를 투여할 것이다.
+ IV 투여시 주입속도와 지시량을 지키고, 경구 투여시 복약의 필요성과 구체적 방법을 설명한다.
항생제의 혈중농도가 유지되지 않으면 감염의 예방 효과가 낮아지므로 정확한 복약이 필요하다.
6. 수술 후 처치가 무균적으로 수행되도록 할 것이다.
무균적으로 수행하여 감염 발생 위험을 줄이도록 한다.
* 교육적 계획
7. 감염 징후에 대해 환자에게 설명하고 감염의 증상 자각 시 바로 보고하도록 교육할 것이다.
이상 시의 보고를 적절히 함으로써 감염이 발병하면 조기에 치료를 받을 수 있다.
간호중재
(Intervention)
· BT 4h마다 측정하였다.
9/15
BT
9/16
BT
9/17
BT
7:00
37.1
7:00
36.9
7:00
36.5
11:00
36.5
11:00
36.4
11:00
36.7
15:00
36.6
15:00
36.7
15:00
36.8
19:00
36.9
19:00
36.9
19:00
37.2
· 임상검사결과의 수치를 확인하였다.
9/15
09/17
WBC
9.9
8.7
Monocyte
8.7
8.5
Seg. neutrophil
52.6
54.7
· hemovac 배액관의 배액 양상을 관찰한다.
9/15
9/16
9/17
분비물의 색깔 및 양상
sangguineous
serous
serous
· Op site의 드레싱 상태를 확인하면서 관찰 수술 부위의 발적, 종창, 분비물의 유무나 정도 등의 상태를 사정하였다.
발적
종창
분비물
발열
통증
9/15
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
9/16
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
9/17
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
· 하복통의 유무 및 세기, 정도를 사정하였다.
9/15 19:00
9/16 13:00
9/17 19:00
하복통
항상 있음
몸을 일으킬 때는 심해지나 평소에는 안심함
움직임이 있을 시에만 수술 부위에 약간의 통증 있음.
NRS
4점
3점
2점
간호중재
(Intervention)
· 항생제인 ‘스파클러’을 8시간마다 주며 약의 효능과 복약의 필요성에 대해 설명하고 식후에 먹을 수 있도록 교육하였다.
· 감염 징후에 대해 환자에게 설명 후 이상 증상의 종류(발적, 가려움, 발열, 통증 등)에 대해 교육하고 질문을 통해 대상자의 이해도를 확인하였고 실제로 이상 증상이 있을 시 간호사를 불러달라고 말했다.
평가
(Evaluation)
<단기 목표>
· 대상자는 2일 이내에 37.5℃ 이하의 체온을 유지한다.
- 달성, 37.5℃ 이하의 체온을 유지하였다.
· 대상자는 2일 이내 OP site의 발적, 종창, 동통의 징후가 나타나지 않고, 증상을 호소하지 않는다.
- 부분 달성, 발적과 종창은 없지만 동통은 있었다.
· 대상자는 3일 이내에 혈액검사의 WBC, Moncyte, seg.neutrophil 결과가 정상범위를 유지한다.
- 달성, 혈액검사의 WBC, Moncyte, seg.neutrophil 결과가 정상범위로 유지하였다.
· 대상자는 교육 후 대상자는 감염의 증상을 2가지 이상 말로 표현할 수 있다.
- 달성, 감염의 증상 2가지를 말로 표현하였다.
<장기 목표>
· 대상자는 퇴원시까지 감염의 징후가 나타나지 않고, 증상을 호소하지 않는다.
달성, 퇴원시까지 감염의 징후가 나타나지 않고, 증상을 호소하지 않았다.

키워드

9간호,   실습,   학점,   case,   A+,   부인과,   난소,   낭종,   여성