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청결하지못한 기도
는 호흡에 영향을 줄
수 있다.
-부적절한 객담은 호
흡시 불편감을 가져
온다
위험요인을 사정했다.
1. 엉덩이부분의 습진
이 사라지고, 깨끗해졌
다.(3/10)
2. 피부의 발적, 물
집, 부종 상태를 관찰
한다
3. 적어도 2시간마다
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분비물의 부적절한
배출과 관련된
비효율적 기도청결
객관적 자료
기침할 때 가래소리가 나는 것을 관찰함.
기침할 때마다 콧물이 같이 흘러나오는 것을 관찰함
천명음 소리가 청진됨
6) 대상자의 건강문제 해결을 위한 간호계획, 수행 및
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청결술,무균술을 적용하여 감염원과의 접촉을 차단한다. foley catheter를 통한 상행성 감염을 예방하기 위해 접촉이 필요한 경우 청결술을 적용한다.드레싱을 실시할 때 무균술을 적용하는 것을 통해 침습적 처치 부위의 감염을 예방할 수 있다
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비효율적 기도청결
피부손상 위험성
분비물의 부적절한 배출과 관련된
부동과 관련된
Ⅷ. 선택
(3) 간호진단 진술 및 우선순위 결정
순위
간호진단
1
분비물의 부적절한 배출과 관련된 비효율적 기도 청결
2
부동과 관련된 피부손상 위험성
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관련된 변비
2.분비물의 부적절한 배출과 관련된 비효율적 기도청결
3.질환과 관련된 통증
간호진단1
식욕부진과 관련된 변비
사정
<객관적 자료>
-변을 보지 못하여 불편함을 호소하심
-구강으로 음식섭취 아주 소량하시고 기운이 없으셔
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청결을 위한 교육을 실시하였다.
4. Nitroglycerin 처방 (NS400ML+NTG100MG) 정맥주사 시 철저한 무균술을 적용하였다.
5. 동정맥루 수술부위를 확인했다.
02/07 23:03
동정맥루 수술부위 확인(thrill양호)
6. 대상자에게 금연과 금주에 대해 충분히 교육하였
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관련된 피부손상
침상안정과 관련된 피부손상
치료적 금식과 관련된 영양부족 위험성
의식저하와 관련된 낙상위험성
말초신경혈전기능 장애 위험성
분비물 배출의 어려움과 관련된 비효율적 기도청결
의식저하와 관련된 기도 흡인 위험성.
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분비물을 제거해 호흡을 도울 수 있다.
6. suction은 필요하지 않아서 수행하지 않았다.
평가
대상자는 효율적인 기침을 통해 객담을 배출했다.
#3
질병 및 환경변화와 관련된 수면장애
간호사정
주관적 자료
“자꾸 기침이 나오고 가래 때문에
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청결제로 피부를 닦는다.
간호
평가
피부 손상된 곳이 회복되었고 욕창위험도 점수가 16점 이상 나왔다.
Ⅲ. 결론
ICU파트를 처음 가보는 것이라 살짝 떨리기도 하고 걱정도 되기도 했다. 왜냐하면 ICU 파트를 가본 친구들에게 들은 바로는 “냄
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분비물에 장시간 노출되어 있으면 피부손상위험성이 높아진다.
4. 체위변경시 시트나 반시트, 패드 등을 최대한 잡아당겨 주름을 없애 대상자의 피부에 자극을 최소화 시켰다.
시트가 평평하지 못하고 주름이 진 경우 피부에 자극을 줄 수 있
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기도개방을 유지합니다. (Lateral head down position 6~8시간)
미리 따뜻하게 준비한 침대에 눕히고 옷과 포로 보온을 해줍니다.
방의 온도는 24~25도, 습도는 50~60% 유지합니다.
신생아 사정시 확인해야 하는 반사에 대해 설명해보세요.
눈깜빡임 반사(B
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