성인케이스스터디자료

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목차

Ⅰ. 대상자 건강상태 사정기록지
1. 간호사정
2. 대상자의 건강력
3. 문헌고찰
4. 진단검사((혈액검사, 소변검사, 대변검사)
5. 진단검사
6. 수액 및 약물보고서(order sheet)
7. 각종 Sheet
Ⅱ. 간호과정
1. 간호문제 목록 작성
2. 간호진단
3. 간호계획
4. 간호수행
5. 간호평가
참고문헌

본문내용

지며 피부 통합성장애의 위험성이 관찰되지 않을 것이다.
미달성
2. 객관적 도구를 사용하여 욕창 위험도를 평가한다.
2. 욕창위험도 평가도구를 이용하여 욕창위험도를 평가하였다. →욕창위험도 평가도구 점수 14점으로 중위험군 이심이 확인되었다. RN수행 SN 관찰
2. 타당성이 검증된 욕창 위험도 평가도구로 6가지 세부항목으로 구성된다.(감각,인지정도,습기,활동과운동,영양상태,마찰 및 응전력)
3. 체중, 체중감량 정도, 혈청 알부민 수치를 포함한 대상자의 영양 상태를 평가한다.
3. 대상자의 체중과 알부민 수치를 포함한 대상자의 영양 상태를 평가하였다. SN
→-대상자 입원시 60Kg (2월 3일) 기록되어 있으며 현재 몸무게 측정 여려 우심
검사일
검사명
임상치
정상치
단위
2/4
입원
3/17
현재
Albumin
2.8
1.8
3.8~5.3
g/dL
-알부민 수치 평균이하이심이 관찰됨
-대상자 경구 또는 위장관 영양보급이 어려우신 상태로 PICC(말초삽입형중심정맥카테터)로
Winuf주 1085ml 2.0ml /kg hr 14-24시간 점적주사
(경로- Rt arm )
3. 알부민 수치가 2.5g/dl미만 이라면 이는 심각한 단백질 결핍을 의미한다. 연구에 따르면 다른 모든 조건이 동일한 경우 혈청 알부민 수치가 2.5g/dl미만인 대상자가 피부손상 위험이 높다
4. 부종이 있는지 사정한다.
4. 대상자의 부종을 사정하였다. SN
→양손, 양발에 부종이 심하심이 관찰됨
4. 부종으로 팽팽해진 피부는 손상 위험이 있다.
치료적
1. 두시간 마다 체위변경 스케줄대로 이행한다.
1. 2시간마다 체위변경을 실시 하였으며 침상머리는 30도 이하로 유지하여 대상자가 발치쪽으로 미끄러져 내려가지 않도록 하였다. RN, SN
→시간 : AM. 9시, AM 11시 , PM. 1시, 3시, 5시, 7시)
자세 : (앙와위 → 좌측위 → 우측위 → 앙와위 → 좌측위 → 우측위 계속 반복적으로 시행)
1. 자세 변화 없이 움직이지 않는 경우, 약 4시간이 경과하면서부터 욕창이 시작될 수 있다. 욕창의 가장 큰 요인은 바깥에서 오는 압력이므로, 압력의 발생을 낮추는 것이 가장 중요하다. 압력 자체를 감소시키거나 체위를 바꾸어 압력의 지속을 끊어 욕창 발생 정도를 낮출 수 있다.
2. 산소포화도 측정기 위치교환과 억제대 풀기와 관절운동을 실시한다.
2. 2시간 마다 체위변경 실시시 억제대를 풀어 손목 관절운동을 실시하였고, 산소포화도 측정기의 한곳에 오래 착용하지 않도록 체위변경시 다른 손까락으로 바꾸어 주었다. RN,SN
2.대상자의 피부를 관찰하고 이를 기록하며, 변화가 있을 시 보고하여 즉시 치료에 임하게 할 수 있다.
3.체위변경시 기저귀를 확인하고 욕창부위를 드레싱 해준다.
3. 기저귀를 확인하여 발한, 상처배농, 대소변 실금으로 인한 수분을 제거하고 피부상태를 확인하였다. RN,SN
3/14 3PM
3/15 11AM
3/16 3PM
3/19
3/20 7PM
무른 변
50
무른 변
50
설사 50
-
무른변 50
→ 기저귀 발진과 엉덩이 짓무른 부위에 보소미연고를 발라 주었다. RN
(보소미연고 성분 : 산화아연연고(Zinc Oxide)) 피부를 보호 및 진정시키고, 세균이 증식하는걸 막아줌.)
→욕창이 꼬리뼈(COCCYX) 부위에서 2단계욕창 5X5cm 에 메디폼으로 드레싱 해주었다. RN
3.기저귀나 요실금 패드는 습기를 머금고 있기 때문에 피부손상을 촉진시킨다.
-욕창 상처 부위에 적절한 습윤 환경을 조성해야하며 습윤 환경에서 치유에 필요한 성장인자들이 효과적으로 역할을 수행 할 수 있기 때문에 상처부위를 깨끗하게 한 후 메디폼으로 드레싱 해준다.
4. 뼈가 돌출된 부위에 베게등을 사용하여 압력을 줄이며 , 이불을 똑바로 펴주고 피부손상 압력을 완화시켜주는 기구를 사용한다.
4. 뼈가 돌출된 부위(복사뼈 안족과 바깥쪽, 무릎 안쪽과 바깥쪽, 머리 뒤쪽, 팔꿈치, 발 뒤꿈치 등)위주로 베개를 대어주었다.SN
이불을 항상 똑바로 펴주어 드리며 Air mattress가 잘 작동하는지 확인하였다.SN
4.뼈 돌출 부위는 욕차이 발생하기 쉬우며, 주름이 많은 침요 위에 누워있는 대상자는 마찰력의 영향을 더 많이 받아 욕창 발생 위험이 증가한다.
Air mattress는 침대에 경험하는 압력을 줄이는 데 도움을 주고, 피부 혈액 순환에도 도움을 준다.
5. 사정한 피부를 간호해 드린다.
각질 및 상태 :대상자의 얼굴, 팔, 다리, 발 등 전체적 피부에 하얀색 각질과 건조함 상당히 심하심 → 보호자가 제공한 수분크림을 발라드림 SN
물집: 오른쪽 손등에 물집이 관찰됨 →수포를 터트리지 않고 하이드로 콜로이드 제제 드레싱을 적용함 RN
발적: 왼쪽팔뚝, 둔부에 발적이 보이심
→발적부위를 직접적으로 마사지하지 않고 보소미연고발라드림 RN
5.피부간호를 해드렸다.RN,SN
발적부위를 직접적으로 마사지 하는 것은 피부손상을 더 촉진시킬 수 있다. 수포를 터르리지 않고 그대로 두면 수포가 무균의 드레싱 역할을 한다.
수분크림은 수분을 보존하고 수분이 증발되는 것을 막아준다.
교육적
1. 대상자의 보호자에게 대상자의 피부상태를 알려드리고 관리법을 알려드린다.
1. 대상자의 보호자가 면회시 (PM12:30~1:00면회시간) 대상자의 욕창을 보여드리며 욕창 드레싱을 하고있음을 알려드렸고, 피부상태를 설명해 드렸다. RN
대상자나 돌봄제공자가 욕창 및 피부 문제 발생원인을 인지한다면 대상자에게 적절한 피부손상 예방법을 찾을 수 있다.
간호과정 2 : 신체부동과 관련된 피부 통합성 장애의 위험 ( 2018년 3월 14일~19일)
6) 결론 및 제언
급성신부전이 회복되어도 추후 관리가 필요하다. 때로는 ARF가 영구적인 신장손상을 남겨 장기투석이나 신장이식까지 필요할 수 있다. 회복단계의 ARF환자는 혈액검사와 소변검사를 시행해 신장기능을 지속적으로 관찰한다.
- 참고문헌 -
참고문헌 : 조경숙 외. (2014). 성인간호학 하권. 현문사.
MEG GULANICK 외 (2015). 간호진단 중재 및 결과 가이드. 현문사
이노우에도모코 외. (2014). 근거중심 질환별 간호과정. 환언

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