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소개글

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목차

1. 문헌고찰(그림있음)
2. 여성 건강사정
1) 일반사항
2) 건강력
3) 일반신체검진
4) 기능적 건강양상에 대한 간호사정
(1) 건강인지 - 건강관리양상
(2) 영양 - 대사양상
(3) 배설양상
(4) 활동 - 운동양상
(5) 수면 - 휴식양상
(6) 인지 - 지각양상
(7) 자아인식 - 자아개념양상
(8) 역할 관계 양상
(9) 성 - 생식양상
(10) 가치 - 신념양상
3. 임상검사 결과
혈액검사, 소변검사, 갑상선검사, 조직검사 , EKG, chest - PA
4. 수술후간호
(4일치 활력증후, 수술부위상태, 섭취량, 질분비물/배액/배뇨, 배변상태, 수면상태, 정서상태, 신체적불편감, 통증호소완화법, 운동, 자가간호능력배양)
5. 약물보고서 (14개의 약물의 약명, 투여기간, 투여방법, 적응증, 효과, 부작용, 금기 있음)
6. 제가 자랑하는 케이스!!!!!!!!!!

1) 외과적 절개와 관련된 통증.
2) 정보제공 부족과 관련된 지식부족

본문내용

제는 통증을 억제해 통증에 도움이 된다.)
* 교육적 계획
- 통증을 완화시킬수 있는 방법을 가족과 대상자에게 교 육한다.
- 명상, 호흡조절, 자기최면등의 다양한 통증완화법을 교 육한다
(완화요법을 적용하여 통증이 감소되고 편안함과 안정 을 찾을 수 있다.)
- 통증의 발생원인을 설명하고 통증은 일시적인 것이며 점차 감소된다는 것을 설명한다.
(통증조절에 대한 이해를 돕고 통증완화에 도움이 된 다.)
진단번호
평가날짜
간 호 수 행
* 1
8/27-
8/30
- 통증에 대해서 말로 표현하게 하였다.
8/28 복부전체가 쿡쿡쑤시고 장이꼬이는 듯한 아픔 VAS 5~6 정도
8/29 상처부위가 잡아당겨지는 느낌 VAS 6~7(PCA를 제거했음)
8/30 상처부위가 약간불편 VAS 2 정도
- 침상주변에 커튼을 완벽히 쳐주고 조용한 음악을 틀어드리고 조용한 목소리로 말을해서 불안감으로 인한 동통이 유발되지 않도록 했다.
- 통증 완화를 위해 침상을 정리하고 주변환경을 쾌적하게 만들었다.
- 통증을 느낄때마다 체위변경을 해드렸다.
(앉아있는 체위보단 앙와위가, 앙와위 보다는 좌측위가 편안하다고 하셔서 편안한 체위로 변경해 드렸다)
- 통증이 올 때마다 심호흡을 하도록 격려했다.
- 앉아 계실때마다 등과 어깨를 문질러주고 손에 마사지를 해드렸다.
- 처방된 PCA를 적용했다.
(수술날과 다음날 처방된 PCA를 적용했다.)
- PRN으로 처방된 진통제를 주사하고 처방된 경구 진통제를 제공했다.
(Fenopron )
진단번호
평가날짜
평 가 수 행
*1
8/27-
8/30
대상자는 체위를 변경해주고, 마사지를 해주며, 처방된 진통제와 PCA로 인해서 통증이 상당히 감소되었다고 말했고,
다시 VAS척도를 측정했을 때 2정도라고 말했다
* 이것으로 보아 ‘외과적 절개 부위의 통증을 감소시킬 것이다’라는 간호목표 가 달성된 것으로 본다.
진단
번호
간 호 진 단
* 정보제공 부족과 관련된 지식부족
발생일
해결일
서명
*1
* 이론적 근거
지식부족이란 어떤 사람이 질병의 치료 과정에 대해 전혀 지식이 없고 아는 것을 설명할수 없거나, 필요한 행위를 할 수 없는 상태이다. 또한 건강을 회복하거나 안녕상태를 유지하는데 필요한 자기 간호 행위설명하거나 이행할 수 없는 것을 의미한다. 수술 후 합병증으로 재발이 있다. 재발을 방지하고 환자 스스로 수술 부위를 관리할 수 있도록 교육하여 실천할 수 있도록 한다.
* 합리적 근거
*주관적 자료
- “ 언제까지 입원해 있어야 하나요?”
- “ 방귀는 언제나와요? 나오면 바로 밥 먹죠?”
- “ 진통제 효과는 얼마나 가나요? 자주 맞으면 몸에 나쁘지 않아요? 전 좀 참았다가 이따가 밤에 맞을래요.”
- “ 궁금한게 많은데 선생님들 귀찮을까봐 못물어보겠어요..”
- “ 의사선생님이 너무 말을 빨리하시고 가버리세요. 질문을 못하겠어요...”
- “ 수술부위나 자궁안쪽에 혹시 염증이 생기면 무슨 증상이 있나요? 지금 자꾸 토할것 같고 울렁울렁 거리는데 이거 혹시 감염증상 아닌가요??”
- “ 제가 수술한 자궁근종이 특이한 케이스인가요??”
- “ 여기 주사 맞고있는 자리요, 왜 이렇게 따끔따끔 거리는지 혹시 모르죠? 콜벨 누르면 선생님들 귀찮으실텐데.. 일단 좀 참아보죠 뭐..”
* 객관적 자료
- 무언가 물어보시려다가 그만두심.
- 가끔 얼굴에 불안한 빛이 드러남.
- 간호사 선생님들께 한번에 질문을 많이하심.
8/27~
8/30
진단
번호
목표 : 대상자는 자신의 상태, 질병을 이해할 수 있을 것이다.
목적 및 기대되는 결과
간 호 계 획
* 2
* 자신의 상태에 대해서 알게 되고 자가 간호가 가능해진다.
* 질병에 대해 말로 표현할 수 있을 것이다.
* 진단적 계획
- 대상자와 가족의 질병의 지식과 불안 수준을 사정한다.
(높은 수준의 불안은 정보과정을 방해한다.)
- 표정변화를 사정한다.
- 대상자가 요구하는 질문을 파악한다.
(질문을 이해해야 적당한 지식을 줄 수 있 다.)
* 치료적 계획
- 같은 질병을 가진 환자를 소개시켜 준다.
(같은 질병의 환자는 서로 위로도 되고 궁금 한 점을 묻기에도 적당하다.)
- gas 촉진을 위해 적당한 운동을 권장한다.
(적당한 운동은 가스를 촉진한다.)
- 치료시 조용한 환경을 유지시킨다.
(조용한 환경은 집중력을 높여 좀 더 정확한 정보의 습득이 가능해진다.)
* 교육적 계획
- 궁금한 점이 있으면 바로 질문하도록 알려준 다.
- 자가간호의 중요성에 대해 교육한다.
(자가간호로 좀 더 질병에 대한 이해를 줄 수 있다.)
- 질병에 대한 간단한 정보를 제공하고 환자를 이해시킨다.(원인, 진단, 예후, 치료, 약물, 합병증 등)
(질병에 대해서 이해하는 것은 지식부족을 해 결 할 수 있는 방법중 하나이다.)
- 퇴원후에 이상증상이 있을 시 바로 퇴원방문 을 교육시킨다.
진단
번호
평가
날짜
간 호 수 행
*2
8/27~
8/30
- 대상자와 가족에게 불안함을 말로 표현하게 하고 궁금증을 물어보게 하였다.
- 인터뷰 하러 갈때와 라운딩 돌 때 그리고 외과적절개 부위 통증 해결을 위한 간호를 하러 갈 때마다 표정변화를 사정하였다.
8/28 표정이 어둡고 불안해하심
8/29 궁금한 것이 많으신 표정
8/30 여전히 궁금한 것이 많으신 표정
- gas 촉진을 위해 적당한 운동을 권유하였다.
- 치료시 커텐을 쳐드리고 조용하게 간호를 수행하였다.
- 궁금증이 있으면 선생님들 하나도 귀찮아하지 않으신다고 말하고 궁금증 을 입밖으로 말하게 유도하였다.
- 간단히 자궁근종이 생기는 원인이나 증상, 종류, 치료방법, 간호방법등을 설명해 드렸다.
- 퇴원후에 물론 몇 달간 통원치료를 받으셔야 하지만 그 전에도 이상한 증 상이 있을시 바로 외래로 방문해야 함을 말씀 드렸다.
진단
번호
평가
날짜
평 가 수 행
*2
8/27~
8/30
질문의 양이 많이 늘었고 gas가 나왔으며 병에 대한 이해도는 조금 높아졌으나 아직도 궁금하신 점이 많다고 하셨다.
그리고 질병에 대해 말로 잘 표현하지 못하셨으므로
* 이것으로 보아 ‘대상자는 자신의 상태, 질병을 이해할 수 있을 것이다’라는 간호목표는 반정도만 달성된 것으로 본다.

키워드

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