본문내용
나타나지 않으므로 문제가 제외될 때 까지 계속해서 사정해야 함)
척수쇼크, 저혈압, 서맥, 심박출량 감소 사정
ABGA
< 약 물 >
혈관 작용성 제제 : 혈압을 유지를 위함
척수부종을 감소시키기 위해 손상받은 지 8시간 이내 Methylprednisolone 30mg/kg으로시작→ Dexamethasone으로 용량을 줄여가며 사용
Neuropeptides, Thyotropin-releasing hormone : 손상 후 허혈을 줄여줌
히스타민 수용기 차단 : 위장출혈의 위험 감소
※ 장기적으로 비뇨기 소독제, 항응고제, 변비완화제, 항경련제 사용
< 영 양 >
호흡장애, 체위, 정서적 상태나 위장관 기능에 의해 조절.
기관 절개술을 한 경우는 튜브를 가지고 삼키도록 적응하는데 시간이 필요함.
우울은 식욕을 방해하므로 음식물을 자유롭게 선택해서 먹도록 격리
< 심리적 간호 >
환자의 반응을 사정한다.
우울, 불안, 거부, 분노 등을 나타내며, 사소한 일에도 화를 잘 내며, 실금 실변으로 인한 수치감이 있으므로 정신적 타격에서 회복되기까지 시간을 주고 기다림.
< 합병증 >
무기폐, 폐렴, 심부 정맥혈전증, 위장출혈, 욕창, 관절경축, 비뇨기계감염, 요결석, 변비, 복부팽만, 장폐색, 호흡곤란, 전신성 쇼크, 수족과 수경하수, 통증, 근육경련과 경축, 급성이나 만성 영양불량, 불안과 우울
(5) 외과적 관리
- 신경학적 결손이 증가하고 골격견인의 효과가 없으며 척수의 복합골절과 관통상, 급성 전척수외상 증후군일 때 적용됨.
- 완전 척수손상시 척수의 압력을 최소화하기 위해 감압적 추간판절제술이나 금속판 나사의 삽입, 뼈 이식 : 외과적 융합술 시행
- 호흡과 피부의 관류 용이를 위한 통나무 굴리기법 사용
5) 간호중재
간호진단 : 호흡기능 부족, 기도 개방 유지불능, 가스교환 장애
간호 목표
대상자는 호흡기 위험의 징후가 없으며 깨끗한 폐음, 정상 범위의 PaO2와
PaCO2, PH, 산소포화도, 힘들지 않은 호흡, 정상 폐활량에 의해 증명됨.
간호 수행
ㆍ흉부물리치료는 분비물을 이동시키고 폐렴을 예방하는 데 도움을 줄 수 있음.
ㆍ척수부종은 일시적인 호흡장애를 초래하고 호흡지지를 위해 기계적인 환기가 사용
되기도 하나 영구적으로 사용하는 것이 아님을 교육함.
ㆍ잦은 체위변경과 수분섭취를 권장함.
ㆍ기관 누공 형성술 시행
- 장기간 환기를 조절하고 기관지 분비물을 쉽게 제거하며 식도를 봉쇄하여
기도로 흡인을 예방하기 위해 필요함.
ㆍ복대는 복부를 지지하고 횡격막 호흡을 쉽게 하며 정맥귀한을 증가시키기
위해 가끔 사용함.
간호진단 : 체온유지 능력저하의 위험성
- 온도조절은 T6이상 척수손상 대상자에서 교감신경계의 시상하부 조절의상실로 변화됨.
간호 목표
대상자는 정상 온도를 유지할 것임
간호 수행
ㆍ손상후 처음 72시간 동안은 4시간마다 직장으로 체온을 측정함.
(피부표면의 온도를 촉진함)
ㆍ대상자의 보온을 위해 필요하면 린넨을 사용 or 방의 통풍을 제거하고
경우에 따라 저체온담요를 사용하여 환경온도를 조절함.
간호진단 : 가족의 비효율적인 대응
- 가족단위의 구성원중 한 사람의 척수손상은 전체가족에게 영향을 미침.
간호 목표
대상자와 가족은 의미 있는 영역이나 잠재적 상실, 가족 역할의 변화, 장애를
극복하기 위해 함께 일하기, 적당한 지지활동 찾기를 동일시 할 것이며
지지적 가족 구성을 회복할 능력이 있을것임
간호 수행
ㆍ대상자와 가족들의 이전 역할과 스트레스 상황이나 상실을 어떻게 다루었
는지 사정함.
ㆍ가족의 영적, 사회적, 경제적 상태, 생활양식, 문화적 또는 민족적인 영향력,
가족간의 상호작용 양상을 사정함.
ㆍ슬픔과 불확실성을 표현하고 질문하도록 한다.
ㆍ낙관주의가 되도록 격려하며, 현실주의는 미래를 직면하는 척수손상 생존자를
도울 수 있을 것임.
간호진단 : 신체손상 위험성
- 마비된 대상자의 감각 상실은 정상적인 조직손상의 경고인 통증과 압박을 느끼지 못하기 때문에 문제가 제기됨.
간호 목표
대상자는 손상이 없을 것이며 찰과상, 발적부위, 궤양이나 화상이 없는 것으로
증명됨
간호 수행
ㆍ꼭 끼는 옷이나 잘 맞지 않는 구두, 보조기를 입어서는 안됨을 교육함.
ㆍ잠재적인 위험을 피하기 위해 전열기구와 hot pack의 사용은 금하도록 교육함.
ㆍ손톱은 짧게 깍아 피부가 상하거나 손톱이 살 속으로 파고들어가는 것을 예방함.
ㆍ상실이 있는 부위는 목욕물도 뜨거워서는 안되며, 외부의 열을 사용하지
말 것을 교육함.
간호진단 : 비사용 증후군 위험성
- 상지의 능동적 ROM은 제한받거나 불가능하며, 흉수나 요수손상 대상자 하지의 능동적 ROM도 불가능하므로 경축의 위험성이 증가됨.
간호 목표
대상자는 손상전의 수준과 비교해서 ROM의 변화가 없을 것이다.
간호 수행
ㆍ수동적 운동은 경축을 예방하고 손과 어깨의 이영양증의 아픈 반사를 예방
함을 교육함.
ㆍ가능한 한(척수에 영향을 미치지 않는 범위) 수동적 또는 능동적 운동을 실시
하여 혈액순환 자극과 근육 긴장을 유지하며 근육의 경축을 예방함을 교육함.
ㆍ(대상자가 하지 마비상태가 일어났다면) 초기부터 상지와 어깨 가슴부분의
운동을 권장하여 근육의 힘을 유지하며 골절된 부분에 가골이 형성되어
움직여도 될 때 자기 스스로 몸을 돌려 눕거나 침상에서 이상을 할 수 있도록 함.
간호진단 : 피부손상 위험성
- 부동과 방어적 기능의 상실로 피부 손상의 위험성이 더 높다.
간호 목표
대상자는 완전한 피부를 갖게 될 것이며 뼈돌출 부위로 발적된 부위가 없고
피부자극의 징후가 없다.
간호 수행
ㆍ(국소 조직의 저산소증에 반응할 수 없으며, 피부감각의 손상으로) 욕창예방을
위해 2시간마다 체위변경 또는 체중 이동을 시킴.
ㆍ압력감소를 위한 침대나 침요를 사용함.
ㆍ방석은 압력과 욕창의 위험을 감소시키는데 유용하므로 사용을 권장함.
ㆍ적절한 영양유지, 습기 건조를 피함.
참고문헌
서문자 외. (2014). 다섯째판 성인간호학 下 3. 수문사 : p. 1850 ~ 1865
김분한 외. (2014). 성인간호학 Volume Ⅲ. 정담미디어 : p. 2267 ~ 2291
척수쇼크, 저혈압, 서맥, 심박출량 감소 사정
ABGA
< 약 물 >
혈관 작용성 제제 : 혈압을 유지를 위함
척수부종을 감소시키기 위해 손상받은 지 8시간 이내 Methylprednisolone 30mg/kg으로시작→ Dexamethasone으로 용량을 줄여가며 사용
Neuropeptides, Thyotropin-releasing hormone : 손상 후 허혈을 줄여줌
히스타민 수용기 차단 : 위장출혈의 위험 감소
※ 장기적으로 비뇨기 소독제, 항응고제, 변비완화제, 항경련제 사용
< 영 양 >
호흡장애, 체위, 정서적 상태나 위장관 기능에 의해 조절.
기관 절개술을 한 경우는 튜브를 가지고 삼키도록 적응하는데 시간이 필요함.
우울은 식욕을 방해하므로 음식물을 자유롭게 선택해서 먹도록 격리
< 심리적 간호 >
환자의 반응을 사정한다.
우울, 불안, 거부, 분노 등을 나타내며, 사소한 일에도 화를 잘 내며, 실금 실변으로 인한 수치감이 있으므로 정신적 타격에서 회복되기까지 시간을 주고 기다림.
< 합병증 >
무기폐, 폐렴, 심부 정맥혈전증, 위장출혈, 욕창, 관절경축, 비뇨기계감염, 요결석, 변비, 복부팽만, 장폐색, 호흡곤란, 전신성 쇼크, 수족과 수경하수, 통증, 근육경련과 경축, 급성이나 만성 영양불량, 불안과 우울
(5) 외과적 관리
- 신경학적 결손이 증가하고 골격견인의 효과가 없으며 척수의 복합골절과 관통상, 급성 전척수외상 증후군일 때 적용됨.
- 완전 척수손상시 척수의 압력을 최소화하기 위해 감압적 추간판절제술이나 금속판 나사의 삽입, 뼈 이식 : 외과적 융합술 시행
- 호흡과 피부의 관류 용이를 위한 통나무 굴리기법 사용
5) 간호중재
간호진단 : 호흡기능 부족, 기도 개방 유지불능, 가스교환 장애
간호 목표
대상자는 호흡기 위험의 징후가 없으며 깨끗한 폐음, 정상 범위의 PaO2와
PaCO2, PH, 산소포화도, 힘들지 않은 호흡, 정상 폐활량에 의해 증명됨.
간호 수행
ㆍ흉부물리치료는 분비물을 이동시키고 폐렴을 예방하는 데 도움을 줄 수 있음.
ㆍ척수부종은 일시적인 호흡장애를 초래하고 호흡지지를 위해 기계적인 환기가 사용
되기도 하나 영구적으로 사용하는 것이 아님을 교육함.
ㆍ잦은 체위변경과 수분섭취를 권장함.
ㆍ기관 누공 형성술 시행
- 장기간 환기를 조절하고 기관지 분비물을 쉽게 제거하며 식도를 봉쇄하여
기도로 흡인을 예방하기 위해 필요함.
ㆍ복대는 복부를 지지하고 횡격막 호흡을 쉽게 하며 정맥귀한을 증가시키기
위해 가끔 사용함.
간호진단 : 체온유지 능력저하의 위험성
- 온도조절은 T6이상 척수손상 대상자에서 교감신경계의 시상하부 조절의상실로 변화됨.
간호 목표
대상자는 정상 온도를 유지할 것임
간호 수행
ㆍ손상후 처음 72시간 동안은 4시간마다 직장으로 체온을 측정함.
(피부표면의 온도를 촉진함)
ㆍ대상자의 보온을 위해 필요하면 린넨을 사용 or 방의 통풍을 제거하고
경우에 따라 저체온담요를 사용하여 환경온도를 조절함.
간호진단 : 가족의 비효율적인 대응
- 가족단위의 구성원중 한 사람의 척수손상은 전체가족에게 영향을 미침.
간호 목표
대상자와 가족은 의미 있는 영역이나 잠재적 상실, 가족 역할의 변화, 장애를
극복하기 위해 함께 일하기, 적당한 지지활동 찾기를 동일시 할 것이며
지지적 가족 구성을 회복할 능력이 있을것임
간호 수행
ㆍ대상자와 가족들의 이전 역할과 스트레스 상황이나 상실을 어떻게 다루었
는지 사정함.
ㆍ가족의 영적, 사회적, 경제적 상태, 생활양식, 문화적 또는 민족적인 영향력,
가족간의 상호작용 양상을 사정함.
ㆍ슬픔과 불확실성을 표현하고 질문하도록 한다.
ㆍ낙관주의가 되도록 격려하며, 현실주의는 미래를 직면하는 척수손상 생존자를
도울 수 있을 것임.
간호진단 : 신체손상 위험성
- 마비된 대상자의 감각 상실은 정상적인 조직손상의 경고인 통증과 압박을 느끼지 못하기 때문에 문제가 제기됨.
간호 목표
대상자는 손상이 없을 것이며 찰과상, 발적부위, 궤양이나 화상이 없는 것으로
증명됨
간호 수행
ㆍ꼭 끼는 옷이나 잘 맞지 않는 구두, 보조기를 입어서는 안됨을 교육함.
ㆍ잠재적인 위험을 피하기 위해 전열기구와 hot pack의 사용은 금하도록 교육함.
ㆍ손톱은 짧게 깍아 피부가 상하거나 손톱이 살 속으로 파고들어가는 것을 예방함.
ㆍ상실이 있는 부위는 목욕물도 뜨거워서는 안되며, 외부의 열을 사용하지
말 것을 교육함.
간호진단 : 비사용 증후군 위험성
- 상지의 능동적 ROM은 제한받거나 불가능하며, 흉수나 요수손상 대상자 하지의 능동적 ROM도 불가능하므로 경축의 위험성이 증가됨.
간호 목표
대상자는 손상전의 수준과 비교해서 ROM의 변화가 없을 것이다.
간호 수행
ㆍ수동적 운동은 경축을 예방하고 손과 어깨의 이영양증의 아픈 반사를 예방
함을 교육함.
ㆍ가능한 한(척수에 영향을 미치지 않는 범위) 수동적 또는 능동적 운동을 실시
하여 혈액순환 자극과 근육 긴장을 유지하며 근육의 경축을 예방함을 교육함.
ㆍ(대상자가 하지 마비상태가 일어났다면) 초기부터 상지와 어깨 가슴부분의
운동을 권장하여 근육의 힘을 유지하며 골절된 부분에 가골이 형성되어
움직여도 될 때 자기 스스로 몸을 돌려 눕거나 침상에서 이상을 할 수 있도록 함.
간호진단 : 피부손상 위험성
- 부동과 방어적 기능의 상실로 피부 손상의 위험성이 더 높다.
간호 목표
대상자는 완전한 피부를 갖게 될 것이며 뼈돌출 부위로 발적된 부위가 없고
피부자극의 징후가 없다.
간호 수행
ㆍ(국소 조직의 저산소증에 반응할 수 없으며, 피부감각의 손상으로) 욕창예방을
위해 2시간마다 체위변경 또는 체중 이동을 시킴.
ㆍ압력감소를 위한 침대나 침요를 사용함.
ㆍ방석은 압력과 욕창의 위험을 감소시키는데 유용하므로 사용을 권장함.
ㆍ적절한 영양유지, 습기 건조를 피함.
참고문헌
서문자 외. (2014). 다섯째판 성인간호학 下 3. 수문사 : p. 1850 ~ 1865
김분한 외. (2014). 성인간호학 Volume Ⅲ. 정담미디어 : p. 2267 ~ 2291
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