A+ 노인간호학실습 직장암 케이스 A+ rectal cancer case 간호진단3 간호과정2 욕창 와상

소개글

A+ 노인간호학실습 직장암 케이스 A+ rectal cancer case 간호진단3 간호과정2 욕창 와상에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 문헌고찰
1) 특징
2) 원인 및 병태생리
3) 임상증상
4) 진단검사
5) 치료
6) 간호중재

2. 간호 사례연구
1) 일반적 사항
2) 과거력
3) 활동과 휴식
4) 산소욕구
5) 영양과 배설욕구
6) 안전과 안정욕구
7) 진단검사 소견
8) 약물

3. 간호과정
1) 노화로 인한 신체 기능 저하, 질병의 진행과 관련된 만성통증
2) 장기간 부동과 관련된 피부통합성 장애

4. 참고문헌

본문내용

록 한다.
6. 이완 전환요법을 통해 통증을 완화시키 고 불안을 해소하여 대상자에게 안녕감을 증진시킨다.
간호 중재
1. 대상자의 활력징후를 12시간마다 측정하였다.
부위
NRS
양상
지속시간
방사여부
완화요인
골반
6점
저리고 뻐근함
30분
무
진통제
전신
3점
욱씬욱씬 쑤시는
30분
~ 1시간
전신
진통제
2. 통증의 위치, 양상, 빈도, 시기, 지속 시간, 악화 요인, 완화 요인을 사정하고 NRS를 통하여 통증의 강도를 객관적으로 평가하였다.
3. 대상자에게 처방된 진통제를 투여하고 부작용 및 효과를 평가하였다.
→ 아이알코돈정 10mg 1tab을 1일 3회 식후 30분 P.O. 투약
→ 듀로제식 50mcg/h 디트랜스 패취을 피부에 접착
→ NRS 6점에서 1시간 후 NRS 2점으로 측정됨.
4. 대상자에게 진통제의 작용과 부작용에 대해 설명하였다.
5. 통증에 대해 적극적으로 표현할 것을 교육하고 약물적, 비약물적 방법을 통해 도울 것임을 알렸다.
6. 통증이 경감되었을 때 TV 감상 등의 전환요법, 복식호흡, 이완요법 등을 설명하고 시행하도록 하였다.
→ 전환요법 : 주의를 의도적으로 다른 곳으로 돌리는 것으로 개인의 초점이 불유쾌 한 감각경험으로부터 중립적이거나 보다 유쾌한 것으로 변화시킬 수 있음
→ 이완요법 : 근육의 긴장을 풀고 마음을 가라앉히는 것으로 통증을 완화시키고 불 안을 해소하여 대상자에게 안녕감을 증진시킨다.
숨을 깊게 들이쉬거나, 이완되는 장면을 상상하는 것은 통증을 경감시킨다.
(조용한 해변, 숲 속을 상상하게 하는 것 등)
간호 평가
<단기목표> 대상자는 1일 이내 진통제 투여시 NRS 점수가 2점 이하로 측정된다.
→ 달성(진통제 투여 1시간 후 NRS 2점을 측정되었음.)
<장기목표> 대상자는 퇴원 시까지 통증이 완화되어 편안해졌다고 말로 표현한다.
→ 미달성(퇴원 예정 없음)
# 1. 노화로 인한 신체 기능 저하, 질병의 진행과 관련된 만성통증
간호 사정
주관적 자료
객관적 자료
-
- 욕창있음(coccyx/ Grade 4/ 10X10/ 삼출물 다량)
- coccyx sore 드레싱한 상태
- 발적있음(회음부 피부 부종 및 피부색 변화 : 붉은색)
- 와상상태로 기저귀 착용 중임.
- 대상자는 2018년 직장암 수술 후
ABR order 하에 하루 24시간 내내 침상에 누워 있음
- Braden Scale 12점(욕창고위험군)
간호 진단
장기간 부동과 관련된 피부통합성 장애
간호 목표
단기목표
대상자는 1주일 이내 어떠한 신체 부위에서도 더 이상의 피부손상(발적)이 발견되지 않는다.
장기목표
대상자는 퇴원 시까지 Coccyx의 욕창 Grade가 Grade4에서 Grade3로
피부손상이 완화된다.
간호 계획
1. 피부 상태를 사정한다.
2. 매일 욕창 드레싱을 적용하며 건조한 피부 상태를 유지한다.
3. 회음부 간호를 시행하며 발적 부위를 제외한 피부를 마사지한다.
4. 뼈 돌출 부위에 패드를 적용한다.
5. 2시간마다 체위 변경을 하며
침상머리는 30도 이하로 유지한다.
6. air mattress를 적용한다.
7. 의복과 시트를 깨끗하게 유지하고 주름 이 가지 않게 한다.
이론적 근거
1. 피부상태를 사정함으로써 치료와 간호 단계 계획을 세울 수 있다.
2. 혈액이나 점액이 축축하게 젖은 드레싱 은 미생물이 자라기에 적합한 배지이며 이는 조직을 자극하여 파괴한다.
3. 엉덩이 등 비활동성 부위와 뼈 돌출 부 위에 욕창이 자주 발생한다. 경미한 발 적에는 충분한 마사지를 통해 혈액순환 을 촉진하면 효과적이다.
4. 발뒤꿈치, 팔꿈치 등 돌출된 뼈 부위는 압력을 지속적으로 받아 피부손상이 발생하기 쉬운 부분이다.
5. 잦은 체위 변경은 한 부위에 지속되는 압력을 제거하고 혈액순환을 증가시킨 다.
6. 지속적 압박을 줄여주고 신체 한 부위 에 지속적으로 압력이 가해지는 것을 방지하기 위해 사용한다.
7. 옷과 침구의 주름은 피부에 닿는 마찰 을 증가시켜 피부손상의 원인이 될 수 있다.
간호 중재
위치
색
양상
탄력성
부종유무
상처유무
coccyx
붉음
삼출물 다량
보통
유
유
perineal
붉음
축축
보통
유
무
1. 피부상태를 자주 사정하였다.
2. 매일 욕창 드레싱을 시행하였으며 축축함이 느껴지는 부위는 닦은 후 파우더를
적용하여 건조하게 유지하였다. 젖은 시트와 환의를 갈아주고 피부를 건조시켰다.
3. 위생 처리 후 기저귀 착용부위 자주 열어 통풍시키며 습하지 않게 하여 욕창을 예 방하였으며 등마사지를 시행하였다.
4. 등 뒤와 다리 사이 보조베개 사용해 지지하였으며, 뼈 돌출부위를 베개로 지지하여
압력을 최소화하였다.
5. 체위변경 시간표를 부착하고 2시간마다 체위를 변경하였다.
침상머리를 30도 이하로 유지하였다.
6. air mattress를 적용하였으며 매일 기능을 잘 하는지 확인하였다.
7. 침구와 옷을 주름지지 않게 유지해야 함을 설명하고 침구와 환의를 구김없이
관리하였다.
간호 평가
<단기목표> 대상자는 1주일 이내 어떠한 신체 부위에서도 더 이상의 피부손상(발적) 이 발견되지 않는다.
→ 달성 (Coccyx와 회음부 외 다른 부위에서 발적이 발견되지 않음.)
<장기목표> 대상자는 퇴원 시까지 Coccyx의 욕창 Grade가 Grade4에서 Grade3로
피부손상이 완화된다.
→ 미달성 (퇴원 예정 없음. 현재 Coccyx sore Grade4 )
# 2. 장기간 부동과 관련된 피부통합성 장애
4. 참고문헌
- 성인간호학 하권 (현문사, 조경숙 외, 7판)
간호과정 실무지침 (서울대학교출판문화원, 서울대학교병원 간호본부 엮음, 2017)
질병관리본부 국가건강정보포털(http://health.cdc.go.kr/health/Main.do)
- 약학정보원(http://www.health.kr/)
- 드러그인포(https://www.druginfo.co.kr/index.aspx)
- KIMS 의약정보센터(http://www.kimsonline.co.kr/)
- 서울아산병원 의약품 정보(http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/druginfo/drugInfo.do)

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