성인 case study (benign tumor of stomach) 간호과정 보고서

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목차

I. 서론
II. 문헌 고찰
III. 연구기간 및 방법
IV. 간호과정
V. 결론
참고문헌

본문내용

b / day
PO
역류성 식도염 및 위식도 역류질환(GERD)의 증상(가슴앓이, 토출 등) 치료
,심한 역류성식도염과 잘 치료되지 않는 소화성궤양의 유지요법
,위ㆍ십이지장 병변의 병력이 있는 비스테로이드성 소염진통제(NSAID) 장기투여 환자에서 NSAID 투여로 인한 위ㆍ십이지장궤양 또는 미란 및 소화불량증상의 예방
설사, 연변, 변비, 구역, 구토, 복통, 복부팽만감 등 위장장애, 구강건조, 구내염, 위장관계 칸디다증 등.
없음
Lamina-G Solution 20ml
1회 1~3g을 1일 3~4회 공복에 PO투여
PO
위ㆍ십이지장궤양, 미란성위염
역류성식도염의 자각증상 개선
위 생검 출혈시 지혈
설사, 변비 등.
없음
mucosta 100mg tab
3T / day
PO
위궤양, 위점막병변의 개선
황달, 간기능감소
없음
Denogan
1vial / PRN
IV
수술 후 통증, 발열
홍반, 알레르기 증상, 과민반응, 구토, 어지러움, 혈소판감소
없음
Lacidofil
20mg
2cap / day
PO
장내 세균총 이상 회복 및 정상화
없음
trizele 500mg
1vial
IV
수술 후 감염의 예방
상복부통, 구역, 구토, 설사, 백혈구감소, 호중구감소, 아나필락틱쇼크 등.
없음
- 수액요법
기간
약명
용량
투여법
작용
부작용
환자에게 드러난 부작용
9/13 ~ 9/15
5% DW
1000ml
IV
수분, 전해질 공급
저칼륨혈증, 고장성혼수산증,
탈수증, 고삼투압증
다뇨증
없음
5% DS
1000ml
IV
수분, 전해질 공급
대량ㆍ급속투여시 뇌부종, 폐부종, 말초부종, 산증, 수중독(5% D/S)
smoflipid 20%
250ml
IV
비경구 영양요법 환자에게 에너지와 필수지방산 및 오메가-3 지방산의 공급
과민반응(피부 발진, 두드러기, 홍조, 두통), 열감, 한감, 창백, 청색증
10% Dexrose Nak
1000ml
IV
탈수증, 수술전후 수분전해질, 에너지 보충
저혈압, 고혈압, 청색증, 과민증(아나필락틱, 두드러기, 홍조 등)
2. 간호과정
날짜
S/O 및 간호진단
목표
계획
수행
평가
9/16
#1 발열과 관련된 합병증 위험성
S : “어제까지는 괜찮았는데..”, “열 나는거 같아”
O : 9/15 : ℃
열과 동시에 약간의 chilling이 있다.
퇴원 HOLD 처방
- 대상자의 vital sign은 정상범위내에 위치한다.
- 대상자에게 합병증의 징후가 나타나지 않는다.
- q4hr로 Vital Sign을 측정할 것이다.
- 합병증의 징후를 대상자에게 교육하고, 발현 시 바로 알리도록 한다.
- q4hr로 Vital sign을 측정하였다.
- q4hr 사이사이에도 대상자를 찾아가서 불편한점이 없는가, 증상이 발현되는가를 질문하였다.
9/17 A 현재 체온 ℃
이고 합병증 징후는 관찰되지 않았다.
날짜
S/O 및 간호진단
목표
계획
수행
평가
9/15
#2 ESD와 GFS시 안정제 사용에 따른 낙상위험성
O : 검사 다녀오면 수면 유도 약물로 인해 한동안 정신을 차리지 못하심
낙상 위험정도 사정결과 낙상위험 높음!(6점 - 학교 낙상평가도구 기준)
- 낙상사고로 인한 대상자의 신체손상이 일어나지 않도록 한다.
- 사이드레일을 항상 올려둔다.
- 침대 바퀴를 잘 고정시켜둔다.
- 회복실에서 올라오는 즉시 vital sign을 측정하여 정상범위 내인지 확인할 것이다.
- 사이드레일을 항상 keep하여 두고 침대바퀴도 항상 rock을 걸어두었다.
- 되도록 침상안정을 취하고 침대 아래로 내려오지 않도록 설명하였다.
- vital sign을 측정하였다.
- 9/14 ESD, 9/15 GFS 실시 후에도 낙상으로 인한 신체손상이 일어나지 않았다.
날짜
S/O 및 간호진단
목표
계획
수행
평가
9/15
#3 ESD 시술과 관련된 통증과 안위변화
S : “배가 아파”
“가만히 있어도 아파”
O : NRS 점수가 5점이다.(복부 전체적으로 간헐적)
움직이기를 싫어한다.
표정이 찡그려져있다.
- 환자가 편안한 상태로 휴식을 취하며 퇴원시에 통증을 호소하지 않는다.
- 9/17일까지 NRS 점수가 2점 이하로 감소할 것이다.
- Vital Sign을 정기적으로 측정할 것이다.
- 약물 효과와 부작용을 교육하고 관찰 할 것이다.
- 통증 부위, 빈도, 지속시간등을 사정할 것이다
- Vital Sign을 데이 측정시간에 맞춰 측정하였다.
- 투여된 약물의 종류를 확인하고, 작용과 부작용에 대해서 설명하고 부작용이 나타나는지 관찰하였다.
- (복부 전체적으로 간헐적), 지속시간(현재도 지속중)을 관찰하였다.
- 9/17일 현재 환자는 NRS가 2점이다
- 환자는 통증이 많이 완화되었다고 말했다.
날짜
S/O 및 간호진단
목표
계획
수행
평가
9/16
#4 지식부족과 관련된 자가간호결핍
S :　“밥은 언제부터 먹을 수 있어?”
“퇴원 하고나서 따로 해야할 게 있나? 금방 낫지?”
O : 궁금한 것이 별로 없다고 하셨지만 질문결과 퇴원 후 무엇을 해야할지 잘 모르셨음.
- 대상자는 치료에 대한 지식을 이해하고 습득하여 자가간호를 수행할 수 있다.
- 대상자에게 질병과 식이, 부작용등에 대해 얼마나 아는지 지식정도를 사정할 것이다.
- 받은 시술과, 앞으로 알아야 할 지식에 대한 교육 자료를 만들어 줄 것이다
- 대상자의 지식 정도를 사정하고 그에 알맞은 교육자료를 만들어 제공하였다.
(속쓰림 유발 음식을 피하거나 자극적 음식등을 피하는 것등등...ex : 커피, 짱아찌. 할 수 있는 운동 등에 대해서)
- 외래에 날짜가 정해지면 꼭 그 날에 올 수 있도록 당부하였다.
- 대상자는 합병증의 징후와, 향후 자가간호의 지식을 습득하고 실천할 수 있다.
V. 결론
이상의 사례연구를 통해 ESD 대상자의 간호에 대해 자세히 알게 되었으며 대상자 사정을 통해 간호진단을 내리고 우선순위에 의해 간호를 계획하고 수행함으로써 질 높은 간호를 하기 위해서는 통합적인 지식이 필요함을 느꼈다.
참고문헌
- 서울대학교병원 의학정보
- 성인간호학(김금순, 김영숙 외 3명 저), 수문사
- 질환별 FOCUS와 간호기록(김순희 저)
- 소화기 각종검사의 시술준비 및 간호(김순희 저)

키워드

간호학과,   간호,   성인간호,   임상,   케이스