뇌내출혈 간호진단 CASE

소개글

뇌내출혈 간호진단 CASE에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
1. 연구의 필요성 및 목적
2. 연구 기간 및 방법
3. 문헌고찰

Ⅱ. 본론
1. 간호사정
2. 간호과정

Ⅲ. 결론
1. 느낀점

Ⅳ. 참고문헌

본문내용

24cc/hr)
11:00
138/71-93-23-36.7
12:00
126/72-96-21-36.7(22cc/hr)
13:00
129/66-89-20-36.7(20cc/hr)
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132/67-93-20-36.7(18cc/hr)
15:00
140/77-87-19-37.0
수행결과 점진적으로 혈압이 안정되는 모습이 관찰되었다.
2-2. 20%만니톨 주 100ml를 8시간마다 IV dropping 한다. 시간이 지남에 따라 혈압이 안정되는 모습이 관찰되었다.
만니톨은 BBB 사이에 삼투압 차이를 만들어 뇌조직의 탈수화를 초래하여 두개내압을 감소시킨다. (황옥남 외, 성인 간호학(하), 현문사, 2019, chapter 22. 신경계 장애 대상자 간호.)
3. 개별적인 간호중재와 편안한 환경을 제공한다.
3-1. 침상에서 절대적으로 안정을 하도록 설명한 후 머리를 30도 가량 올려준다. 수행 1시간 뒤 대상자는 침대에 누워 눈을 감고 있는 모습이 관찰되었다.
3-2. 실내온도는 20~23도, 습도는 60%로 유지하며 대상자에게 어지러울 경우 안정을 취해야 함을 설명하였다.
- 과도한 신체적, 정신적 활동, 스트레스원 등은 조직에 이산화탄소, 젖산, 수소이온과 같은 대사산물을 축적해 뇌혈류를 증가시킨다.(황옥남 외, 성인 간호학(하), 현문사, 2019, chapter 22. 신경계 장애 대상자 간호.)
- 편안한 실내온도와 적절한 환기, 적절한 습도, 소음의 최소화는 안위증진을 도모하는 좋은 환경이다.(양선희 외, 기본간호학Ⅱ, 2019, 현문사, chapter. 휴식과수면)
간호 평가
<단기목표>
24시간 이내에 BP가 140/90mmHg 이하로 측정되어 단기목표가 달성되었다.
<장기목표>
- 실습기간이 완료되어 퇴원시 활력징후가 정상범위로 측정되는 것을 관찰하지 못해 장기목표가 미달성되었다.
#2. 편마비와 관련된 기동성 장애
간호사정
간호목표
간호계획
간호수행
이론적근거
주관적 자료
“움직일 수가 없어”
객관적 자료
누워있는 모습이 관찰됨.
주증상으로 Lt. 편마비 있음.
moter power RU5/LU1, RL5/LL1 측정됨
단기목표
대상자는 일주일 이내에 보조기의 도움을 받아 병실 ambulation을 한다.
장기목표
대상자는 퇴원시 왼쪽의 moter power가 4점 이상으로 측정된다.
대상자를 사정한다.
1-1. 환자의 전반적인 신체사정을 한다. 수행결과 Lt. weakness 관찰되었다.
1-2. 사지의 moter power을 1일 1회 측정한다.
날짜
moter power
10월 4일~5일
RU5/LU1, RL5/LL1
10월 6일~7일
RU5/LU1, RL5/LL2
근력, 근육의 크기, 긴장도는 질병 상태를 진단하고, 보행과 활동 시에 보조가 필요한지 파악하는데 도움이 된다.
근육 기능 수준
단계
근육수축이 전혀 관찰되지 않음
0
관찰 또는 촉진 시 미세한 움직임이나 근육수축의 기미가 있음
1
중력에 영향을 받지 않은 신체부분을 능동적으로 움직일 수 있음
2
중력에만 대항하여 저항성 없이 능동적으로 움직일 수 있음
3
중력과 약간의 저항에 대항하여 능동적으로 움직일 수 있음
4
피로함이 없이 큰 저항에 대항하여 능동적으로 움직일 수 있음
5
*0~1단계 근력수준 시 완전마비로 간주한다.
(황옥남 외, 성인 간호학(하), 현문사, 2019, chapter 21.)
2. 대상자에게 점진적 활동을 제공한다.
2. 대상자에 맞는 속도에 맞게 활동을 수행하도록 한다. 다리를 내리고 흔들기, 의자에 앉기 보행 등을 수행하도록 격려하고 점진적으로 통증이 유발되는 그 이상 활동이 지속되지 않게 주의하며 활동을 점차 늘려가도록 한다.
- 급격한 활동을 제공할 경우 무리를 줄 수 있으며, 점진적인 활동이 대상자의 재활에 효율적이다.
(황옥남 외, 성인 간호학(하), 현문사, 2019, chapter 21.)
3. 대상자에게 적절한 교육을 제공한다.
3. 침상 위에서 4시간마다 ROM 운동을 하도록 설명하고, 독립적으로 할 수 있는 것은 스스로 하도록 설명하였다. 수행결과 간호사선생님의 도움을 받아 ROM운동 하는 모습이 관찰되었다.
관절가동범위 운동은 과절 경축과 관절 동작 제한을 예방할 수 있다. (황옥남 외, 성인 간호학(하), 현문사, 2019, chapter 21.)
간호평가
<단기목표>
대상자는 일주일 이내에 보조기의 도움을 받아 병실 ambulation을 하지 못하여 단기목표는 미달성되었다.
<장기목표>
실습기간이 완료되어 대상자가 퇴원시 왼쪽의 moter power가 4점 이상으로 측정되는 것을 관찰하지 못하여 미달성 되었다.
Ⅲ결론
느낀점
이번엔 ㅇㅇ병원 중환자실에 실습을 나가보며 중증도 높은 대상자들을 보며 간호에 대한 전반적인 간호중재들에 대해 살펴볼 수 있는 기회가 되어 유익하였다.
Ⅳ참고문헌
양선희 외, 『기본간호학Ⅰ』, 2019, 현문사, chapter 12, 221p~251p
양선희 외, 『기본간호학Ⅱ』, 2019, 현문사, chapter. 휴식과 수면. 94p~117p
황옥남 외, 『성인 간호학(상)』, 현문사, 2019, chapter8 통증, 235p~246p
황옥남 외,『성인 간호학(하)』, 현문사, 2019, chapter 22. 신경계 장애 대상자 간호, 377p~393p
통합뇌과학, 『해부 병태생리로 이해하는 SIM통합내과학 10: 신경』, 도서출판 정담, 2013발행
이상복, 「Journal of Korean neurosurgical society」, 뇌출혈의 내과적 요법, 대한신경외과학회, Vol.12 No.1, 1983.
지제근, 「Pathology and Pathogenesis of Primary Intracerebral Hemorrhage」, 대한신경외과학회, 「Journal of Korean neurosurgical society(대한신경외과학회지)」, Vol.12 No.1, 1983.
허승곤 외, 「뇌기저핵 및 시상에 발생한 자발성 뇌내출혈에 대한 임상적 고찰」, 대한신경외과학회, Journal of Korean neurosurgical society(대한신경외과학회지), Vol.11 No.2, 1982.

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