뇌출혈 케이스, ICH 케이스

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목차

Ⅱ. 본 론
1. 뇌내출혈 (intracerebral hemorrhage, ICH)

2. Case Study

ii. 간호진단

본문내용

s
감소: anemia, leukemia, hemorrhage 후
Hct
42-52[%]
33.6
증가: dehydration, hemoconcentration associated with shock
감소: severe anemias, anemia of pregnancy, acute massive blood loss
MCH
27-33[Pg]
33.2
증가: macrocytic anemia , 감소: microcytic anemia
MCHC
30-35[g/dl]
36.3
증가: 골수 활동의 증가가 나타나는 모든 경우(감염, 혈액손실), 철결핍성빈혈
감소: 골수 활동의 감소가 나타나는 경우, acute leukemia, late stage of severe anemias
PLT
130-400[10*3/㎕]
100
증가: malignancy, myeloproliferative disease, rheumatoid arthritis
감소: thrombocytopenic purpura, acute leukemia, aplastic anemia, Cancer chemotherapy, infection, drug reaction
Neutrophil
40-74[%]
82.7
증감시 생체방어기능의 이상
Lymphocyte
19-48[%]
7.7
면역반응에 관여. (T-lymph:세포성, B-lymph: 체액성)
(2) Blood Chemistry
항 목
정상범주
결 과
임상적 의의
10/3/9
A/G
1.5-2.2
1.3
증가: 영양 과다, 항체 형성 결핍 등
감소: 영양 불량, 단백질 흡수 및 합성 장애, 출혈이나 화상, 염증성 질환 등
AST
5-40[IU/L]
79
간, 심장, 골격근에 분포하여, 세포가 손상 받으면 혈청내로 유출되는 효소
ALT
5-35[IU/L]
132
Alanine aminotransferase는 조직에너지 생산하는 효소. AST와 달리 세포질내에 풍부.
심장, 신장, 골격근에 분포하며 급성 간세포 손상시 예민하게 반응하여 그 수치가 증가.
B.U.N.
4.7-23.4[mg/dl]
22.8
감소-신장질환, 신기능부전, 악성종양
Creatinine
0.6-1.3[mg/dl]
0.83
신장 기능 검사
Na
135-145[mEq/L]
126
증가: 중증당뇨환자, 고장식염수의 과잉투여
감소: 수분과잉, 위장관손실
Ca
9-11[㎎/㎗]
8.3
증가: 부갑상선 기능항진증, Vitamin D 과잉
다발성 골수종, Acidosis
감소: 부갑상선 기능저하증, Vitamin D 결핍,
요독증, 골연화증, Alkalosis
ii. 간호진단
1. 자가간호결핍 : 목욕/위생
Bathing/hygiene self-cafe deficit
정의
목욕 또는 위생활동을 혼자 힘으로 수행하거나 완료하지 못하는 상태
관련요인
- 이00님 : 신경근 손상, 환경적 방해요인, 지각 혹은 인지 장애
- 허약, 피곤, 지각 혹은 인지 장애, 통증, 신경근 손상, 근골격계 손상, 환경적 방해요인, 동기결여, 심한 불안
간호계획
- 환자의 질병이 완화되어 혼자서 할 수 있을 때 까지 위생간호를 실시해 줌
2. 운동장애
Impaired physical mobility
정의
신체나 사지의 독립적이고 의도적인 움직임이 제한된 상태
관련요인
- 이00님 : 처방에 의한 운동제한, 인지장애, 근육 강도나 조절력 감소, 신경근 장애
- 투약, 우울, 불안, 처방에 의한 운동제한, 인지장애, 불편감, 통증, 근육 강도나 조절력, 근육량 감소, 신체활동의 중요성에 대한 지식부족, 움직이기를 꺼림, 체질량 지수가 해당연령의 75% 범위를 벗어남, 영양부족, 골격구조의 이상, 발달지체, 관절의 강직구축, 심혈관의 내구성 제한, 감각지각 장애, 근골격계/신경근 장애, 활동의 지속성 장애강도와 지구력의 감소, 세포의 대사 변화, 물리적사회적환경적 지지의 부족, 연령에 적합한 활동에 대한 문화적 신념
간호계획
- 뇌출혈로 인한 운동제한 이므로 뇌출혈 여부 확인 후 뇌출혈이 없을 시 ROM 운동을 계획함
3. 가족기능장애
Interrupted family processes
정의
가족의 관계나 기능이 변화된 상태
관련요인
- 이00님 : 가족구성원의 주도권 이동, 가족의 역할 변화, 가족의 재정 변화
- 상황 혹은 발달 위기, 가족구성원의 주도권 이동, 가족의 역할 변화, 가족의 사회적 지위 변화, 가족의 재정 변화
간호계획
- 가족구성원의 가장인 이00 환자의 입원으로 인해 재정의 어려움을 겪을 수 있으므로 사회적으로 도움 받을 수 있는 지지체계 연계해줌
4. 낙상 위험성
Rist for falls
정의
신체손상을 유발할 수 있는 낙상의 위험이 있는 상태
관련요인
- 이00님 : 하지의 근력 감소, 균형장애, 운동장애, 보행의 어려움, 신경병변, 수술 후 상태, 억제대 사용
- 낙상의 과거력, 휠체어 사용, 고령, 독거, 하지 의족, 보조기구 사용, 하지의 근력 감소, 식후 혈당 변화, 발문제, 운동장애, 균형장애, 보행의 어려움, 고유감각 결손, 신경병변, 정신상태 약화, 질병의 급성기, 수술 후 상태, 시력장애, 청력장애, 관절염, 체위성 저혈압, 불면, 목의 회전 혹은 신전시 실신, 빈혈, 혈관질환, 신생물, 긴박뇨나 요실금, 설사, 항고혈압제, ACE억제제, 이뇨제, 삼환계 항우울제, 알코올, 항불안제, 최면제, 수면제 또는 진정제, 억제대 사용, 기후상태, 고정되지 않은 깔개, 어수선한 환경, 익숙치 않은 어두운 환경, 미끄럼 방지 처리가 되지 않은 욕실이나 샤워장, 2세 미만의 연령, 1세 미만의 남아, 계단에 통로가 없음, 창문 보호망이 없음, 창문 가까이에 놓인 침대, 침대에 있는 동안 또는 테이블이나 소파에서 이동시 영아에게 주의집중하지 않음, 부모의 감시소홀
간호계획
- 낙상 위험성을 증가 시킬 수 있는 요인이 무엇인지 주의깊게 사정하여 이에 따른 중재를 계획함
- 정규적으로 주변환경을 돌아보고 낙상 위험요인을 발견하면 즉각적으로 사정
- 낮은 침대의 사용, 행동속도를 천천히 할 것
- 병원에서 IV관, 도뇨관, 배뇨관, 배액 주머니를 깔끔하게 정리할 것
- 안전 손잡이나 side rail 설치

키워드

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