A+++자료입니다)두개내출혈 케이스 스터디, ICH 간호진단 3개

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목차

I. 서론
1. 환자정보
2. 문헌고찰

II. 간호사정
1. 환자사정
2. 진단검사
3. Vital Sign
4. 투여약물

III. 간호과정 적용
1. 간호진단
2. 간호목표, 수행, 평가

IV. 결론 및 제언

V. 참고문헌

본문내용

궤양 및 천공을 포함한 중대한 위장관계 이상반응의 위험을 증가시킬 수 있음.
드물게 쇽 증상 발생
대한 디-만니톨 주사액 20% 100ml (백)
d- mannitol 20% 0.2g/㎖
1일 4회
400,0000ml
Bag
수술 중, 수술 후, 외상후의 급성신부전의 예방 및 치료.
약물중독시 배설촉진.
두개내압 강하 및 뇌용적의 축소가 필요한 경우.
안내압 강하가 필요한 경우.
흉부압박감, 협심증, 빈맥, 고혈압 또는 저혈압, 두통, 구토, 어지러움, 알러지, 전해질이상 등이 나타남.
대량투여에 따라 급성 신부전이 나타날 수 있고, 체액, 전해질평형실조가 나타날 수 있으며 과량투여시 산증발생
오한, 구갈, 구강건조, 탈수증상, 발열, 비염, 시력불선명 등의 배뇨장애, 배통(back pain), 두드러기, 일시적 근강직, 혈전성 정맥염이 나타날 수 있음.
간호과정 적용
간호진단목록(Maslow 욕구 계층 이론 적용 우선순위 별)
우선순위 설정
의미 있는 자료
간호진단
진단명
우선순위 1
주관적 자료
coma
무의식과 관련된 기도흡인위험성
객관적 자료
Tracheostomy 시행중
Grunting sound 들림
yellow color의 thick한 분비물양상
우선순위 2
주관적 자료
coma
질병과 관련된 뇌압상승 위험성
객관적 자료
과거력:고혈압
우선순위 3
주관적 자료
coma
부동과 관련된 피부손상 위험성
객관적 자료
욕창 위험도 사정 시 9점(고위험군), 등, 엉덩이 깨끗함
간호목표, 수행, 평가
N
o
간호문제
간호진단
간호목표
간호계획 및 수행
간호평가
문제
발생일
근거자료
단기
장기
간호계획
이론적 근거
간호수행
주관적 자료(S)
객관적 자료(O)
1
03-06
coma상태
Tracheostomy 시행중
Grunting sound 들림
yellow color의 thick한 분비물양상
무의식과 관련된 기도흡인위험성
기도를 청결하게 유지하고 호흡하는데 어려움이 없도록 한다.
Grunting sound가 들리지 않도록 한다.
기도흡인을 경험하지 않는다.
심전도, 혈압, 맥박, 산소포화도를 잘 관찰한다.
구강 및 기도분비물을 흡인한다.
산소를 공급한다.
의사의 처방에 따라 약물을 주입한다.
v/s, sp02를 관찰해 정상범위를 유지할 수 있고, 위험상황에 대비한다.
sution을 통해 sp02감소를 막아주고, 기도흡인을 예방한다.
약물로 대상자의 상태를 개선한다.
1시간마다 v/s을 측정하고 EKG Monitor로 수시로 관찰하였다.
Grunting sound가 들릴 시 suction을 시행하였다.
산소를 0.5L 적용하였다.
처방에 따라 약물을 주입하였다.
v/s, 산소포화도 측정 시 정상범위를 유지한다.
Grunting sound가 들리지 않는다.
기도흡인을 경험하지 않았다.
2
03-06
coma상태
과거력 :고혈압
질병과 관련된 뇌압상승 위험성
CVP 정상범위를 유지한다.
정상 또는 평소 혈압을 유지한다.
정상 또는 평소 혈압을 유지한다.
v/s, EKG 모니터를 수시로 관찰한다. (특히 혈압)
수술상처에 출혈이 있는지 사정한다.
뇌내압증상을 사정하고, 내뇌압이 상승하지 않도록 한다.
의사의 처방에 따라 약물을 주입한다.
v/s, sp02, 뇌내압증상을 관찰해 정상범위를 유지할 수 있고 위험상황에 대비한다.
약물로 대상자의 상태를 개선한다.
1시간마다 v/s을 측정하고 EKG Monitor로 수시로 관찰하였다.
Head up 30도를 유지하고 있다.
CVP를 4시간마다 측정하고 기록하였다.
처방에 따라 약물을 주입하였다.
v/s, 산소포화도 측정 시 정상범위를 유지한다.
뇌내압이 상승하지 않았다.
3
03-06
coma상태
욕창 위험도 사정시 7점 (고위험군 해당)
등과 엉덩이 깨끗
부동과 관련되니 피부손상 위험성
등과 엉덩이에 발적이 일어나지 않도록 한다.
입원기간 내에 욕창이 생기지 않도록 한다.
욕창 위험도 사정 점수를 올린다.
체위변경을 자주 실시한다.
등과 엉덩이의 발적 여부를 자주 확인한다.
대상자가 받는 압력을 최소화한다.
침대 시트가 땀이나 소변에 젖어있지 않도록 한다.
뼈 돌출부위를 보호한다.
영양 상태를 보충한다.
체위변경과 확인은 욕창을 예방한다.
짧은 시간 동안 높은 압력, 오랜 시간 동안 낮은 압력 모두 욕창 발생한다.
마찰력과 전단력은 습한 피부에서 더 증가되므로, 피부를 깨끗이 닦고 건조시킨다.
욕창은 영양상태에 따라서도 발생한다.
체위변경 시 피부상태를 관찰하고 마사지를 해주었고, 침대상태를 확인하였다.
공기침대를 적용하였다.
뼈 돌출부위에 담요나 베개를 대주었다.
3/11 NPO에서 T/F diet로 변경하였다.
등과 엉덩이에 발적이 보이지 않고 깨끗하다.
욕창 위험도 사정시 10점으로 올랐다.
결론 및 제언
윤XX님은 20XX년 3월 6일에 오토바이(Pt)+car ta 발생하여 본원 ER통해 OP후 ICU입원하셨다. Craniotomy with hematoma remaval를 받으셨으며 이외에도 CT촬영 결과 temporal bone, frontal bone에 fracture가 있었고, 좌측 hand와 wrist 부위의 부종이 심했다. 현재 coma상태로 의식이 돌아오기까지는 2~3주 걸리지만 뇌손상이 심한 상태라 의식이 돌아오기 힘들 것 같다고 하셨고, 기관절개술을 실시하였다. 따라서 무의식과 관련된 기도흡인을 첫 번째 간호진단으로 내렸다. 그다음으로 뇌압상승의 위험성을 생각하여 질병과 관련된 뇌압상승 위험성을 두 번째 간호진단으로 내렸고 마지막으로 coma상태로 부동자세인 대상자에게 욕창발생 가능성이 있기 때문에 부동으로 인한 피부손상위험성을 간호진단으로 내렸다. 진단에 따라 적절한 간호를 수행하여 현재까지 대상자의 상태에 큰 위험은 없지만 아직 의식이 돌아오지 않아 돌아오기 전까지 주의 깊게 관찰하고 간호해야할 것이다.
참고문헌
▣ 김금순 외7명, 성인간호학, 수문사, 2015
▣ KIMS 대한민국의약정보센터( http://www.kimsonline.co.kr/ )
▣ NAVER 건강 ( http://health.naver.com/ )
▣ 대한약사회 http://www.kpanet.or.kr/

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