A+ 신경계 중환자실 CASE 뇌실내출혈(IVH) 사례보고서 간호진단 6개, 간호과정 3개(문헌고찰O)

소개글

A+ 신경계 중환자실 CASE 뇌실내출혈(IVH) 사례보고서 간호진단 6개, 간호과정 3개(문헌고찰O)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 서론
1-1. 연구의 필요성 및 목적

2. 본론
2-1. 문헌고찰
2-2. 간호사정
2-3. 간호진단
2-4. 간호과정

3. 결론

4. 참고문헌

본문내용

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21:00
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점도
thick
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thick
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⑦ 3/20 14:00 high flow FiO2 0.6, O2 flow rate 60L/min을 적용하였다.
⑧ 구강 안 미생물의 번식을 방지하기 위해
3시간마다 mouth care를 시행하였다.
교육적 계획
⑨ 보호자에게 객담 배출방법과 흡인 예
방법을 교육한다.
⑨ 원할한 호흡을 위해 반좌위를 취해주고 객담
배출을 위해 흉부물리요법을 교육하였다.
간호평가
※ 행동성과 목표(단기목표, 기대되는 결과)
: 대상자는 3일 이내 호흡 시 그르렁거리는 소리가 없어졌다. (달성)
※ 일반적 목표(장기목표)
: 대상자는 퇴원 시까지 기침과 가래 증상이 없어진 상태를 유지한다. (미달성)
- 아직 퇴원하지 않았고, 간헐적인 기침이 있어 미달성
간호진단
(잠재적)
#3. 침습적 처치와 관련된 감염 위험성
간호사정
주관적 자료
· 대상자 : 사정불가
객관적 자료
· 수술명 : EVD (Extraventricular drainage) - one drainage catheter (3/15)
· Foley catheter 삽입 상태임 (3/15~)
· 체온이 정상범위 보다 높음
3/15
3/17
3/19
3/21
BT
08:00
36.7
37.7
37.4
38.2
12:00
36.6
37.3
37.1
38.2
16:00
36.3
37.4
37.9
38.0
20:00
37.0
37.6
38.1
38.4
· lab 결과 감염을 나타내는 수치가 높음
3/15
3/17
3/19
WBC
14.67▲
15.49▲
16.54▲
CRP
0.03▲
0.6▲
13.5▲
NET
80.10▲
84.60▲
84.80▲
간호목표
※ 일반적 목표(장기목표)
: 대상자는 3일 이내 정상 체온(36.5~37.0도)을 유지한다.
※ 행동성과 목표(단기목표, 기대되는 결과)
: 대상자는 퇴원 시까지 감염과 관련된 수치(WBC, CRP, NET)가 정상수치로 유지된다.
간호계획
간호계획
간호수행 및 환자 반응
진단적 계획
① 1시간마다 활력징후(체온)을 확인한다.
② 감염과 관련된 수치(WBC, CRP, Neutropil)를 주의 깊게 확인한다.
③ 침습적 처치가 이뤄진 부분을 매 두시 간 마다 관찰하고 이상(발적, 삼출, 부 종)이 있을 시에 보고 한다.
① 1시간마다 활력징후(특히, 체온)을 주의깊게
사정하였다. (3/21)
BT
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
38.2
37.6
38.2
38.0
38.4
② 감염과 관련된 수치를 주의 깊게 확인하였
다.
- 3/21 · WBC : 16.80▲(정상 : 4-10 10^3/uL)
· CRP : 12.5▲(정상 : 0.0-0.5mg/dL)
· NET : 83.80▲(정상 : 1,800-7,000/dL)
③ 수술부위인 머리를 2hr마다 관찰하였다.
- 발적, 삼출, 부종 없음
치료적 계획
④ 모든 간호처치 및 대상자를 접촉 시 철저한 무균법을 지킨다.
⑤ 배액주머니의 내용물이 역류하지 않도 록 낮게 위치하게 한다.
⑥ 처방된 항생제를 투여한다.
④ 모든 간호처치와 대상자 접촉시 손소독을
하고 철저히 무균법을 지켰다.
⑤ 배액주머니를 처방된 높이(1.5cm로 revision) 로 낮게 위치하도록 고정했다.
⑥ 항생제 tabactam을 6hr마다 IV로 투여하였 다.
교육적 계획
⑦ 보호자에게 대상자와 접촉 전과 간호 절차 사이에 손을 씻도록 교육한다.
⑧ 보호자에게 감염의 증상을 보일 시
알리도록 교육한다.
⑦ 환자와 접촉 전, 후에는 손 소독 및 손 씻기 를 시행하도록 교육하였다.
⑧ 발열, 떨림, 오한, 식은땀 등의 증상은 감염
의 징후이므로 알릴 것을 교육하였다.
간호평가
※ 일반적 목표(장기목표)
: 대상자는 3일 이내 정상 체온(36.5~37.0도)을 유지한다. (미달성)
- 3/24 20:00 BT : 37.9도로 정상 체온을 유지하지 못하였다.
※ 행동성과 목표(단기목표, 기대되는 결과)
: 대상자는 퇴원 시까지 감염과 관련된 수치(WBC, CRP, NET)가 정상수치 (WBC : 4-10 10^3/uL, 0.0-0.5mg/dL, 1,800-7,000mg/dL)로 유지된다. (미달성)
- 아직 퇴원하지 않아 미달성
Ⅳ. 결 론
이론으로 아직 배우지 않은 ‘신경계’의 환자들을 대상으로 실습을 하려고 하니 어떤 것을 해야하는지 몰라 실습을 하는 것도, 케이스를 작성하는 것도 어려웠다. 그래도 2주 동안 실습하고 관찰한 것을 토대로 작성하려고 실습하며 배웠던 것을 떠올리려고 노력했다. 이론에 대해 배우지 않은 채로 실습을 나온 것이 아쉽지만 실습으로 먼저 신경계 대상자들은 어떤 증상이 있고, 어떤 간호를 해주는지 직접 보았기 때문에 나중에 이론으로 배울 때 더 잘 이해가 갈 수 있겠다는 생각이 들었다.
중환자실에는 어떤 환자들이 오고, 중환자실 간호사는 병동 간호사와 다르게 어떤 일을 하는지 등 중환자실에 대해 궁금한 점이 많았는데 이번 성인간호학 실습을 통해 직접 보고 실습해볼 수 있는 경험이 되었다. 중환자실 실습을 하며 느낀 점은 정말 기본간호학에 충실하다는 것이었다. 배웠던 것처럼 실제로 2시간마다 체위변경을 해주는 등 배운대로 하는 것을 처음 봐서 신기했다. 실습 첫 째주에는 환자도 별로 없고 거의 모든 분들이 뇌출혈이였어서 실습할 수 있는 게 별로 없으면 어떡하지라고 생각했는데 둘 째주에는 그래도 다양한 케이스의 환자분들이 많았어서 신경계에 대한 실습을 잘 할 수 있었던 것 같다. 이번 실습은 나에게 중환자실 간호사에 대해 생각해보게 되는 계기가 되었다. 이렇게 중환자실 실습한 것을 바탕으로 나중에 간호사가 되었을 때 중환자실에 계신 환자분들에게 꼼꼼한 간호를 해드리고 싶다는 생각이 들었다.
Ⅴ. 참고문헌
1. 이은희 외, 비판적 사고에 기반한 간호과정, 보문사, 2021
2. 황옥남, 성인간호학 하권, 현문사, 2017
3. 송경애, 기본간호학, 수문사, 2020
4. 김진학, 약리학, 정문각, 2021
5. 약학정보원, https://www.health.kr/

키워드

성인간호학,   중환자실,   뇌실내출혈,   IVH,   신경계,   케이스스터디,   간호학