현행 보험약가 결정 과정에 대한 문제 제기

목차

1. 들어가는 말

2. 현행 우리나라 보험약가 결정과정에 대한 이해

3. 약제전문위원회 구성의 문제

4. 다른 나라 보험약가 결정과정에 대한 검토

5. 나가는 말

본문내용

치료효과를 가져오는 유사 약품의 수 등을 참고하여 '기술적인 가격'(technical price)을 제안한다. 약가의 최종결정은 보건복지부, 재무부, 무역산업부의 대표가 참여하는 가격결정위원회(pricing committee)에서 제약회사와 개별간 협상과정을 통해 이루어진다. 이때 고려되는 사항은 제품정보, 정보공개위원회의 '기술적 가격', 제품의 6단위 의료편익 평가
) 제품의 6단위 의료편익 평가
Ⅰ 치료상의 대폭적인 진보
Ⅱ 치료효과, 부작용의 대폭적인 개선
Ⅲ 치료효과, 부작용의 중간 정도의 개선
Ⅳ 치료효과, 사용성의 가벼운 개선
Ⅴ 명확한 개선은 볼 수 없으나 보험급여 의약품으로 등록에는 찬성
Ⅵ 등록에 반대
, 판매액 추계, 연구 및 자본투자 정책, 국가경제상 미치는 영향 등이다.
마. 일본
의약품가격이 자유경쟁에 의해 결정됨을 원칙으로 한다. 그러나, 정부가 보험제도 약가의 환급산정에 필요한 약가기준을 설정하고 있으므로 약가결정에 대한 정부의 규제는 엄연히 존재한다고 할 수 있다
) 약가기준에 의해 제약회사의 약가 산정을 설정한다는 점에서 현행 우리 나라 보험약가제도는 일본과 유사하다. 단지 제약회사가 보건복지부장관 또는 약제전문위원회에 신규 약가를 신청한다는 점에서 일본과 차이가 난다. 일본 제약회사는 일본제약단체연합회에 신규 약가를 신청한다. 우리 나라도 1999년 이전에는 한국제약협회 내에 약가심사위원회를 두고 신규 약가를 신청 받았다.
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약가기준은 기존약제와 신약의 경우로 구분하여 책정하고 있는데, 기존약제의 경우 기수재품목의 시장구입가격을 조사하여 가중평균치를 계산하고 여기에 일정한 가격폭을 가산하여 결정한다. 신약의 경우 약가기준은 유사약효비교방식에 보정가산을 함을 원칙으로 하며, 보정가산은 획기성가산, 유용성가산 및 시장성가산으로 한다. 보정가산율은 획기성가산 20%유용성가산 3%, 시장성가산 3%를 기준으로 해서 경사배분을 한다. 이 경우 경사배분은 고가약에 대해서는 낮은 가산율로, 저가약에 대해서는 높은 가산율로 하는 것을 기본으로 한다. 비교가능한 유사약품이 없을 경우 신약의 약가기준은 원가계산을 기초로 하여 결정된다.
5. 나가는 말
위에서 보았듯이 각 나라들은 보험의 재정적 압박을 완화하기 위해 일련의 국가적인 약제비 관리정책을 채택하고 있다. 출하 및 도·소매가격을 직접적으로 규제하는 나라도 있고, 제약회사의 이익률이나 마진율을 지정하여 간접적으로 약가를 규제하는 나라도 있다. 우리 나라도 역시 국가적인 약제비 관리정책을 채택하여 이를 정비하고 있는데, 재정적 안정성을 유지하기에는 아직까지 제도적으로 미흡한 것이 현실이다.
특히 보험약가 결정 과정에 있어서는 보험약가가 사실상 제약회사에 의해 결정되고, 이 과정에서 제약회사가 산정한 "거품약가"를 제거할 기전이 하나도 없다는데 제도적인 문제가 있다. 제약회사들이 신청한 약가에 거품이 많더라도 '약제상한금액의 산정기준'에 부합하면, 보험약가는 제약회사들이 제시한 값 그대로 보건복지부장관에 의해 고시되게 된다. 제도 정비로 프랑스와 유사하게 심사평가원에 제약회사, 보험자, 의료계 등으로 구성된 약제전문위원회를 설치했지만, 위원 구성의 불형평성 때문에 약제전문위원회는 제약회사가 산정한 "거품약가"를 제거할 능력이 없다.
보험약가를 결정할 때 확실하게 "거품약가"를 제거하려면, 정부 또는 정부를 대행하는 보험자가 제약회사와 개별 협상을 통해 최종 약가를 결정해야 한다. 상대적으로 약가통제에 성공한 나라들인 영국, 프랑스
) 국내약가를 100으로 보았을 때 2000년 외국의 약가 수준
미국 322.4, 영국 167.9, 독일 249.7, 프랑스 153.0, 일본 279.7이다.
한국제약협회의 『보험용의약품에 대한 우리나라와 외국가격 비교·분석』에서 인용함.
도 역시 정부 또는 보험자와 제약회사와의 협상을 통해 약가를 실질적으로 결정한다. 비용절감의 의지가 있는 정부 또는 보험자가 최종적으로 제약회사와의 협상에 나설 때만이 원가 자체를 산정해낼 수 없는 어려움으로 인해 "거품약가"가 인정되는 폐해를 막을 수 있다. 이를 위해서 프랑스처럼 보건복지부 내에 가격결정위원회를 신설하는 방안, 또는 현행 수가계약방식처럼 국민건강보험공단에 담당 위원회를 신설하여 약가결정을 주관하는 방안 등을 검토해야 한다. 그리고 이러한 검토의 일환으로 약제전문위원회의 위상과 성격, 구성 등이 재고되어야 할 것이다. 또한 장기적으로 제약회사의 이익률이나 마진율을 지정하는 방안도 검토되어야 한다.

키워드

보험약가,   재정파국,   약제전문위원회