MEDICAID(저소득층 의료보험제도)

목차

1. 자격요건

2. 급여의 형태

3. 재정

4. 제도운영의 차원

5. 내용

6. 의료보장제도의 특징

7.우리나라 의료급여
1) 의료급여 제도의 개요
2) 의료급여의 범위 및 방법
3) 진료체계
4) 의료급여제도의 연혁

(참고자료 1)
* 미국의료보험제도의 문제점과 이슈 *

(참고자료 2)
* 우리나라 무상의료에 대한 움직임 *

(참고자료 3)

본문내용

보험서류가 우송되었다. 그러나 멤피스시의 홈리스를 모두 합쳐도 2000 명밖에 되지 않는다. 사기를 시도한 보험권유원은 체포되었으며, 옴니케어가 올린 이익의 반환을 둘러싸고 테네시주와 옴니케어는 분쟁중이다.
참고로 1997년 8월에 성립된 재정균형법에 따라서 Medicaid 에 관하여 보험권유원이 호별방문 및 전화판매를 하는 것은 위법행위로 금지되었다. 올해 50 세인 존 키차버는 오레건주 지사이자 현재 미국 전체의 주목을 모으고 있는 획기적인 의료보험제도인 '오레건 헬스 플랜' 을 만든 사람이다. 그는 응급의학전문의였으며 1978년에 주 하원, 80년에는 주 상원의원으로 선출되었고 1985년부터 주 상원의원이 되었다. 1987년에 그가 의사로서 커다란 충격을 받은 일이 일어났다.
장기이식을 Medicaid 적용에서 제외시키다
1987년 초에 오레건주 의회는 재정난을 이유로 장기이식을 Medicaid의 적용에서 제외하였다. 7살 난 백혈병환자인 코비 하워드는 이 때문에 골수이식을 받을 수 없게 되었다. 환자의 가족과 주위사람들은 의회에 장기이식의 Medicaid 적용을 부활하도록 청원하였으나 기각되었으며, 코비 사건은 미국 전역에서 주목을 받게 되었다. 코비의 가족은 골수이식을 위한 모금을 시작하였으나 모금운동의 와중에서 코비는 숨을 거두었다. 코비의 비극 후에도 장기이식을 필요로 하는 두 환자가 마찬가지로 주 의회에 Medicaid 적용의 부활을 청원하였다(다행히 그들은 모금운동으로 구한 돈으로 이식을 받을 수 있었다).
1989년 정례 주의회 회기(짝수년에는 열리지 않는다)가 시작되어 장기이식을 Medicaid의 적용항목으로 부활시킬 것인가가 논의되었다. 키차버는 '장기이식이라는 개별적인 문제를 토의하는 것은 문제를 해결하는데 아무런 도움이 되지 않는다. 의료보험제도의 근본적인 개혁이 필요하다'라고 동료의원들을 설득하였다. 제한된 재원으로 가능한 한 많은 주민들에게 의료보험을 제공하는 방법을 찾고자 키차버는 꾸준히 생각하였다. 그가 도달한 결론은 '비용을 억제하면서 피보험자를 늘리려면, 제공하는 의료서비스를 제한하는 방법 밖에 없다'라는 것이다. 의료서비스를 필요성에 따라 분류하여 필요성이 낮은 서비스는 Medicaid의 적용에서 제외시키는 방법을 고안한 것이다. '오레건 헬스 플랜' 을 낳은 계기는 골수이식이라는 의료서비스를 받지 못한 소년의 비극이었으나, 이 플랜의 목표는 결과적으로는 '서비스를 제한 한다' 는 것이 된 것이다.
새로운 Medicaid 가 성립되는 과정
중요한 작업은 어떤 의료서비스가 Medicaid 적용이 되는가 결정하는 우선순위리스트를 만드는 것이었다. 11명의 멤버로 구성되는 위원회가 결성되었으며 위원에는 의사뿐 아니라 환자의 이익을 대변하는 시민활동가도 포함되었다. 또한 시민들로부터 의견을 얻기 위하여 공청회가 되풀이 열렸다. 4년간의 심의 끝에 드디어 의료서비스의 우선순위리스트가 작성되었다. 이 리스트에서 의료행위는 17개의 카테고리로 나뉘어졌으며, 이들 카테고리에 우선순위가 부여되었다. 우선순위 제1위는 '사망을 방지하고 완전하게 회복시키는 치료', 제2위는 '산과치료', 제3위는 '사망은 방지하나 완전한 회복은 기대할 수 없는 치료' 이었으며 '생활의 질의 개선에 최소한의 효과밖에 없거나 전혀 기여하지 않는 치료' 가 최하위에 놓여졌다. 각 카테고리 안에서 다시 각각의 의료행위에 우선순위가 부여되었으며 최종적인 순위는 '이 의료행위를 하였을 때와 하지 않았을 때 사망하거나 상해를 남길 확률이 얼마만큼 다른가' 라는 기준에 따랐다. 순위가 동등한 경우는 비용이 높은 의료행위의 순위를 낮게 하였다. 오레건 주는 1991년에 의료서비스의 우선순위리스트에 따른 Medicaid 의 개혁에 대한 연방정부의 인가를 요청하였으나 대통령선거를 앞둔 부시 정권은 이를 거부하였다. 의료서비스의 제한에 대한 여론이 좋지 않았기 때문이었다. 오레건주의 계획은 1993년에 클린턴 정권에 의하여 인가되었으며 1994년 2월에 새로운 제도로 발족하였다. 1989년에 키차버가 동료의원들을 설득하기 시작한 지 5년 후의 일이었다.
그 전까지 오레건주 (인구 320만 명) 의 Medicaid 는 소득이 연방빈곤기준미만인 저소득층의 57% (29만 명) 밖에 커버하지 않았으나 새로운 제도에 따라 100% (51만 명) 이 커버되게 되었다. 관리의료가 전면적으로 도입되었으며 피보험자의 87% 가 주와 계약한 13개의 HMO 중의 하나에 가입하였다. 또 의사들이 Medicaid 와 멀어져서는 안된다는 키차버의 주장에 따라 의사에 대한 지불액은 보험회사의 지불액의 67% 로서 비교적 후하게 정하였다 (1990년의 미국 Medicaid 평균은 45%). 새로운 Medicaid 제도가 발족한 1994년에 키차버는 오레건주 지사로 선출되었다.
의료서비스의 우선순위리스트
오레건 헬스 플랜의 의료서비스의 우선순위리스트는 진단과 치료의 조합이 모두 745 항목에 이른다. 우선순위가 높은 것을 예로 들면 1위: 중증 및 중등도의 두부외상(의식장해가 있는 혈종 및 부종)에 대한 내과 및 외과적 치료, 2위: 인슐린의존성당뇨병에 대한 내과적 치료, 3위: 복막염에 대한 내과 및 외과적 치료, 4위: 기흉 및 혈흉에 대한 흉관삽입술 및 내과적 치료 등이 있다. 오레건주는 현재 우선순위 578번까지 Medicaid 에 적용한다. 적용범위에서 제외된 의료행위의 일부를 소개하면 597위 : 만성기관지염의 내과적 치료, 609위 : 유방암에 의한 유방절제술 후의 유방재건술, 618위: 불임에 대한 인공수정 및 내과적 치료, 628위: 급성바이러스성간염의 내과적 치료, 637위: 두드러기의 내과적 치료, 644위: 무균성뇌막염의 내과적 치료, 689위: 급성상기도염 및 감기의 내과적 치료, 714위: 원격전이가 있고 치료하여도 5년 생존율이 5% 미만인 암에 대해서 치유를 목표로 하는 내과 및 외과적 치료, 736-740위: 특별히 효과적인 치료법이 없는 폐, 신장, 심장, 눈, 내분비질환에 대한 정밀검사, 745위(즉, 최하위): 굴절 및 조절장해에 대한 각막절개술 등이 있다.

키워드

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