[간호학] 뇌경색 케이스

목차

뇌경색
1. 정의

2. 종류

3. 위험인자

4. 증상

5. 진단 치료

6. 합병증

간호과정

본문내용

심계항진, 부정맥, 심발작, EKG이상, 알레르기성 혈관염, 자살 성향의 증가, 추체외로증상, 두통, 졸음, 초조, 구갈, 배뇨곤란, 시조절장애, 안압항진, 발한, 등
삼환계 항우우울약에 과민증 환자, 심근경색 회복 초기 환자, 부정맥환자 등
Alpram
0.25mg/tab - 1T
수면진정제 및 신경안정제
경련, 현훈, 오심, 구토, 졸음, 피로, 변비, 설사, 자율신경 장애 등
이 약 또는 다른 벤조디아제핀계 약물에 과민증 환자, 중증의 근무력증 환자, 중증의 간부전 환자, 정신병적 특징, 양극성 장애 또는 내인성 우울증 환자, 알코올 또는 약물 의존성 환자, 임신후기부인
Diogel suspension
17g/pack - 4PA #4
제산제
불쾌감, 설사, 고용량을 연장투여할 경우 인대사에 장해
중증 신부전환자 주의
Heparin Sodium
35cc IV volus/ 17cc/hr via infusion pump
항응고제
과민증, 혈소판 감소, 비출혈, 백반, 원형탈모증, (장기투여) 골다공증, 신장애 등
본제 과민증 환자, 혈액응고검사결과 응고간격이 적당하지 않은 환자, 조정할 수 없는 활동성 출혈 환자, 신생아, 미숙아, 헤파린에 알레르기 증상이 있는 환자
14. 기본지시사항
- V/S q 8 hrs
- Activity BR
- Diet : SD
- notify BST>200, RR>30, BP>180/110, <90/60, BT>37.4
간호문제
근거자료(주, 객관적)
간호진단, 목표
간호계획 및 수행
합리적 근거
평가
- 혈압이 정상 범위를 벗어나있다.
5/
30
AM 11
200/120
AM 11:30
140/80
PM 2:00
150/80
PM 4:00
160/90
PM 6:00
170/85
PM 7:00
160/70
PM 8:30
140/90
PM 10:00
130/80
PM 11:30
180/110
6/
1
AM 11:30
190/100
PM 12:30
140/100
PM 1:00
160/100
PM 6:00
150/90
PM 10:45
170/100
혈압이 정상범위보다 높다.
1. 뇌혈류량 감소와 관련된 조직관류 변화
- 6월 4일까지 혈압이 정상범위 내로 돌아온다.
- 두개내압 상승증상을 사정한다(의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공변화, 운동과 감각기능 손실, 호흡장애)
- 침상머리를 올려준다.
- 수분을 억제한다.
- 필요시 삼투성 이뇨제를 투여한다.
- 활력징후를 측정한다.
- 관류저하로 인한 뇌조직의 허혈은 뇌부종과 두개내압 상승을 일으키고 이 압력으로 인해 주위조직이 압박을 받으면 뇌조직의 관류장애는 더욱 악화되는 악순환이 일어나며 두개내압 상승이 지속되면 비가역적 뇌손상과 사망이 초래될 수 있다.
- 두개내압 상승으로 호흡중추가 압박되어 호흡장애가 오거나 동공이 산대된 경우에는 신속한 응급처치로 두개내압과 뇌부종을 감소시켜야 한다.
AM 6:00
120/70
MD
130/80
PM 6:00
120/80
- 6월 4일 혈압 측정 결과 정상범위로 돌아왔다.
- 정확한 의사소통을 할 수 없다.
- 말로 표현은 노력하지만 발음장애로 인해 정확하게 알아들을 수가 없다.
- 긴 문장을 이해하는데 어려움이 있다.
2. 뇌손상과 관련된 의사소통 장애
-환자는 언어적, 비언어적 방법을 통해 적절하고 이해할 만한 의사소통을 한다.
- 비언어적 의사표현을 관찰한다.
- 의사소통 장애의 정도를 사정한다.
- 짧고 간단한 대답이 요구되는 대화부터 시도한다.
- 대답하는데 충분한 시간을 준다.
- 필요하면 질문을 되풀이 한다.
- 대화하는데 있어 산만함을 주는 환경적 요인을 제거한다.
- 환자가 자신의 무능력에 대해 느끼는 좌절감을 줄여주기 위해서이다.
- 대화를 촉진시키는 효과가 있다.
- 환자는 인지능력이 저하되어 있어 주의집중력에 어려움이 있다.
- 질문에 대해 단답형으로 대답할 수 있다. ( ex : 예/아니오)
- 언어적으로 표현하지 못하는 것은 글이나 몸짓으로 표현하려고 노력한다.
- 자리에서 스스로 일어나거나 체위변경이 어렵다.
S : 보호자 “움직이질 못하세요.”
- “몸을 일으키기 어려우세요?” 라고 질문하자 고개를 끄덕였다.
3. 활동의 제한에 관련된 피부 손상의 위험성
- 6월 5일까지 대상자에게 피부손상이 발생하지 않는다.
- 보호자는 욕창을 예방할 수 있는 방법을 안다.
- 대상자의 피부 손상과 관련된 내 외적 위험 요인의 존재 여부를 사정한다.
- 대상자의 피부 손상의 징후가 있는지 4시간 마다 관찰한다.
- 2시간 마다 체위 변경과 함께 뼈가 돌출된 부위와 각 체위 변경시 발적된 부분이 있을 시 마사지 한다.
- 시트에 구김이 없는지 관찰하고 시트의 구김이 없도록 한다.
- 피부를 끼끗하게 하고 건조하게 유지한다.
- 보호자에게 체위변경과 등 마사지에 대한 중요성을 설명하고 시범을 해 보인다.
조직이 침대와 뼈 돌출 부위와 같은 딱딱한 표면 사이에 위치하게 되면 혈액이 조직으로 갈 수 없으므로 조직에 산소와 영양분이 부족하게 되고, 1~2시간 이상 지속되는 압력은 신체 대사 노폐물이 세포내에 쌓여 조직을 괴사시키는 병리적 변화를 일으킨다.
- 6월 5일 3시까지 대상자에게 욕창 등의 피부 손상 발생하지 않았다.
- 보호자는 욕창을 예방할 수 있는 체위변경법이나 마사지의 중요성을 알고 2시간마다 실시하였다.
- 5월 29일 입원 이후로 지속적인 BR처방이 있다.
S : “힘이 없어..”
보호자 “ 계속 누워만 계시니까 더 힘이 빠지시는것 같아요”
- 입원시 근력은 양 팔 모두 G3였다.
4. 장기간 침상 안정과 관련된 운동장애
- 관절경축 및 근육 쇠약이 없다
- 관절경축 및 근육의 강도를 사정한다.
- 능동적, 수동적 관절운동을 실시한다.
- 누울 때는 편평하게 하거나 약간 머리를 상승시킨다.
- 발판등을 사용하여 발바닥을 지지해준다.
- 근육 탄력성 상실을 최소화하고 관절경축을 예방하기 위함이다.
- 둔부 굴곡위축을 예방하기 위함이다.
- 수족, 비골신경 및 족저굴곡을 예방하기 위함이다.
- 6월 5일 사정 결과 관절 경축이 일어나지 않았다.
- 근력이 G4로 회복되었다.
16. 간호과정

키워드

신경외과,   뇌경색,   케이스