뇌내출혈 간호사례 연구 (ICH)

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뇌내출혈 간호사례 연구 (ICH)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1) 서론

2) 대상자소개

3) 진단명, 수술명

4) 관련 질병 및 문헌 고찰

5) 간호과정
(1) 자료수집
A. 일반적 사항
B. 건강력
C. 신체 사정
➀. 신체적 상태
➁ 신경학적 검사
ⓐ Level of consciousness (LOC)
ⓑ PS test : Rt.Lt 3/Prompt
ⓒ Glasgrow Coma Scale (GCS)
ⓓ Motor power grade
ⓔ Deep tendon reflex (DTR: 심부건 반사)
ⓕ Pathologic reflex
D. 진단 검사 및 진단적 검사 결과
E. 약물
(2) 간호과정
1. 기타자극과 관련된 설사 (9/2)
2. hemiparesis와 관련된 신체손상의 위험성(9/2)
3. 신체상 변화와 관련된 자존감 저하 (9/2)

본문내용

0ml)
급상, 만성 설사.
변비.
k-contin
1일 1,200-3,000mg을 적절히 나누어 복용.
PO
(600mg)
저칼륨혈증, 디기탈리스 중독.
연하시 동통, 격렬한 구토복통복부팽만, 소화관 출혈, 과민반응.
(2) 간호과정양식
간호사정
간호계획 및 수행
합리적 근거
평가
객관적 자료
:배변횟수·양상 변화 (4~5회/day, 묽은 변)
전해질 불균형
(Na-K/134-2.7)
지속되는 복통과 설사로 얼굴 찡그림.
건조한 피부
주관적 자료
(보호자 이야기함)
:“특별히 드신것도 없는데 어제부터 설사를 계속 하시네요.”
“설사를 많이 하셔서 그런지 항문주위가 헐어서 따갑다하시는데 연고좀 얻을 수 없을까요?”
목표:
지사제를 투여하지 않아도 설사가 조절된다.
평상시의 배변양상으로 회복된다.
수분 및 전해질 균형을 회복하고 유지한다.
계획및 수행:
원인적 요인을 사정한다.(현재의 질병/치료, 음식/약물, 알러지, 등을 확인한다.)
원인적 요인을 제거한다.(설사를 촉진하는 음식물 섭취를 피하도록 식사를 변경하고 , 필요시 치료약물 변경)
수분과 전해질 균형 유지(처방된 수액을 정맥으로 투여한다.)
피부통합성을 유지
(배변후 항문주위를 청결히 하도록 돕고, 필요시 처방난 연고를 도포한다.)
정상적인 배변 기능으로 회복하도록 증진시킨다.(장운동을 감소시키고 수분흡수를 촉진시키는 처방된 약물을 제공한다.)
안녕감을 증진시킨다.
(재발을 방지하기 위하여 원인적 요인과 적절한 중재법을 검토해 환자, 보호자에게 교육한다.)
대장에서 변이 급히 통과되면 장에서의 수분흡수가 줄고 굳지 않은 묽은 변을 배설하게 된다.
특정 음식물, 약물(제산제)은 설사를 유발할수 있다.
설사가 지속되면 탈수와 전해질 불균형이 일어난다.
설사변은 산성이고 소화 효소를 포함하므로 항문주위 피부를 자극할 수 있다. 관련된다.
활동은 근육긴장도를 증가시키고 식욕과 내장의 연동운동을 자극시키므로 배변을 도울 수 있다.
심리적 불편감과 부적절한 대응기전은 배변장애를 일으킬 수 있다.
(9/4)
배변횟수가2~3회/day로 줄어들었고 배변양상도 정상수준으로 돌아왔다.
전해질 불균형을 교정하기 위해 현재 처방된 수액과, 약물 투여중이여 전해질검사는 계속 f/u예정이다.
항문주위 피부도 잘 관리되어 깨끗하다.
1. 기타자극과 관련된 설사 (9/2)
2. hemiparesis와 관련된 신체손상의 위험성(9/2)
간호사정
간호계획 및 수행
합리적 근거
평가
객관적 자료
: Lt hemiparesis화장실 ambulation시 불안정해보임.
환자의 두손을 잡고 힘을 줘보라고 했을때 오른손은 꼭 쥐었으나 왼손은 전혀 힘을 주지 못했다.
주관적 자료
:“화장실 가게 나좀 잡아줘”
목표: 손상된 편측으로 인한 신체손상의 위험요인을 확인하고 그들을 피할 방법을 취한다.
손상된 편측에 아무런 손상이 없다.
환자는 손상된 편측을 인지하고 보호한다.
계획및 수행:
조용하고 안전한 환경을 제공한다.
환자의 주변에 위험한 물건을 제거한다.
환자이동시 안전을 유지한다.
낙상예방을 위해 다음과 같이한다.
·침대 난간을 올린다.
·간호할 때 외에는 침대 높이를 낮게 유지한다.
·환자가 누웠다가 일어날 때 도움을 요청할 필요가 있음을 강조한다.
·거동시나 화장실에 갈 때 도와준다.
·낙상하기 쉬운 시간을 예상하고 그런 시간에는 철저히 환자를 감시한다. (예를 들면 밤중이나 이뇨제 투약후, 의자에서 앉았다 일어나는 동안 등이다.)
① 안전한 환경을 제공하여 손상가능성을 예방한다.
주변환경을 단순하고 평하게 하여 위험요인을 없애준다.
손상된 편측으로 인해 균형 유지 기능이 약화되어 있는 경우에는 낙상의 위험성이 더욱 높아진다.
일반적인 안전에 대한 정보를 제공함으로써 손상 가능성을 예방한다.
돌아눕기, 앉기를 혼자 할수 있도록 방법을 알려줌으로써 자기 간호 활동을 강화시킬수 있다.
(9/4)
환자는 손상된 편측을 인지하고 보호하며, 신체손상의 위험요인을 확인하였을시 미리제거하거나 도움을 요청한다.
간호사정
간호계획 및 수행
합리적 근거
평가
Call bell 사용법에 대해 교육한다.
보호자가 항상 옆에 있을 것을 교육한다.
체위를 다시 취하거나 이동을 할 때 손상된 편측의 상태를 확인할 것을 권장한다.
손상된 사지에 대한 인식을 증가시키기 위한 작업요법과 물리요법을 의뢰한다.
3. 신체상 변화와 관련된 자존감 저하 (9/2)
간호사정
간호계획 및 수행
합리적 근거
평가
객관적 자료
:변화된 신체상에 대해 부정적 감정을 드러낸다.
대인관계 회피
자가간호결핍
주관적 자료
:“팔다리도 마음대로 못움직이는 살아서 뭐하겠나”
목표:자신에 대한 긍정적, 현실적 감정이나 사고를 표현한다.
편측마비로 인한 신체상의 변화를 수용한다.
계획및 수행:
자존감 저하요인을 파악한다.
환자의 감정을 표현하도록 격려한다.(언어로 감정표현할 기회를 제공하고 공감적인 태도로 환자를 대한다.)
편측마비를 가지고 긍정적으로 생활하는 사람과 만나게 해준다.다.
환자의 간호에 대한 결정과 선택을 할 때 환자를 참석시킨다.
적극적으로 환자가 자기 간호를 수행하도록 격려한다.
가족이나 친지에게 적절한 상호작용 기술을 가르친다.
취미활동을 하도록 권장한다.
환자의 자기 인식을 수용해 준다.
환자가 적응하려는 노력시 격려해 준다.
간호사가 감정표현을 수용하고 격려해주어 환자가 자신에 대한 존중감을 갖게 하기 위함이다.
지지체계를 활용하여 용기와 희망을 갖게 한다.
자가간호 활동의 수행을 일상생활에서의 기본적인 욕구를 만족시켜주고 건강 및 자아 존중감의 유지를 위해서 필요하다.
효과적인 환자교육과 간호수행을 위하여 환자와 함께 간호목표 및 계획을 세우고 칭찬과 격려 등의 강화요법으로 지지해준다.
치료와 재활에 대한 신뢰를 갖게함으로써 자아정체감을 돕는다.
적절한 물리적 환경을 제공해주고 가족 및 사회적 지지기반을 이용하게 한다.
(9/4)
편측마비로 인한 신체상의 변화를 아직 완전히 수용하진 못했으나 담당간호사에게 수용하려 노력한다 말하며 같은 병실의 사람들에게 자신의 감정을 표현하기 시작했다.
치료와 재활에 관심을 가지고 담당간호사에게 질문을 했다.

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