목차
문헌고찰
1. 정의
2. 원인 및 위험요인
3. 병태생리
4. 증상 및 징후
5. 진단적 검사
6. 치료적 관리 및 간호
7. 예후 및 간호
간호과정
1. 자료수집
2. 간호과정
1. 정의
2. 원인 및 위험요인
3. 병태생리
4. 증상 및 징후
5. 진단적 검사
6. 치료적 관리 및 간호
7. 예후 및 간호
간호과정
1. 자료수집
2. 간호과정
본문내용
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1
총 점 13 / 30 점
▶ 간 호 과 정
주, 객관적 자료
S:- “좀 잡아줘”
- “잠시 앉자”
O:- 앉은 자리에서 휠체어로 옮겨갈 때 자리에서 잘 일어나지 못함.
- 걷기 힘들어하시면서 자꾸 기어 움직이시려 하심.
- 휠체어 바퀴를 돌리지 못하는 모습을 보이심.
- 보행기를 잡고 일어날 때 풀썩 주저앉으시는 모습을 보이심.
- 휠체어 앉아 계시는 모습이 오른 쪽으로 계속 기우심.
- 앉은 자리에서 뒤로 힘없이 쓰러지시는 모습을 보이심.
- 낙상 상정 도구 상 20점 측정됨(15점이상-고위험 / 20점 이상-개인간병고려)
간호
진단
노화 관련된 낙상 위험성
목 적
장기 목표 대상자는 퇴원할 때 까지 낙상사고 없이 안정한 생활을 한다.
목 표
1. 대상자와 함께하는 간병인은 9월 11일까지 간병인은 낙상 예방법을 5가지 이상 대답한다.
2. 대상자의 간병인은 9월 11일까지 침상에서 운동법을 대상자에게 적용한다.
계 획
1-1. 대상자의 간병인에게 항상 옆에서 보조할 수 있도록 교육한다.
1-2. 대상자의 침대난간을 항상 올려주고 중요성을 간병인에게 교육한다.
1-3. 휠체어 이용 시 반드시 보호대를 착용하게 한다.
1-4. 환자의 물건은 침상 가까이 두어 물건을 편히 잡을 수 있도록 한다.
1-5. 보행 시에는 서서히 움직일 수 있도록 한다.
2-1. 1일 1회 대상자에게 침상운동을 적용한다.
2-2. 대상자의 간병인에게 침상에서의 운동교육의 중요성을 교육한다.
2-3. 대상자의 간병인에게 침상운동의 방법의 순서가 적힌 팜플렛을 드리고 운동
법을 교육한다.
수행
1-1. 대상자의 간병인에게 항상 위험을 고취시켜 항상 옆에서 보조함을 강조하였다.
1-2. 매일 대상자의 침대난간을 확인하여 항상 올려져 있도록 하며, 간병인에게 교육하여 항상 올려져 있도록 하였다.
1-3. 휠체어 사용시 오른쪽으로 몸이 자꾸 기울어져 낙상 또는 팔, 손등의 손상의 위험성이 있어 휠체어 사용 시 몸이 기울어지지 않도록 보호대를 착용하게하고, 천천히 운행함으로 휠체어 낙상을 줄이도록 하였다.
1-4. 환자의 물건들을 침상 가까이 두어 찾는 물건을 바로 집을 수 있도록 하였다.
1-5. 환자의 보행시 보행기를 사용하여 천천히 걷도록 유도하며, 넘어짐을 주의하며 지지하도록 하였다.
1. 바로 누워서 무릎 펴고 발목을 상하로 당겼다 편다.(7회)
2. 바로 누워서 두다리를 어깨너비로 벌리고 양 엄지발가락이 서로 맞닿도록 안쪽으로 발목을 돌렸다 바깥쪽으로 튼다.(7회)
3. 바로 누워서 무릎 펴고 한쪽 다리를 밖으로 45도정도 벌렸다 오므린다.(좌우7회)
4. 바로 누워서 무릎펴고 한쪽다리를 90도까지 올렸다 내린다. (좌우 7회)
5. 바로 누워서 무릎펴고 상체를 약간 일으켰다 내린다.(7회)
6. 바로 누워서 두팔로 한쪽 무릎만 안고 가슴까지 당기면서 머리를 들었다 내리며 다리도 편다.(좌우 7회)
7. 바로 누워서 두손으로 양무릎을 안고 가슴까지 당기면서 머리를 들었다 내리며 두 다리도 편다.(7회) 8. 바로 누워서 양 무릎을 세우고 허리를 들었다 내린다.(7회)
9. 엎드려서 양 무릎을 펴고 한쪽 발을 올렸다 내린다.(좌우7회)
10. 엎드려서 상체를 뒤로 젖혔다 내린다.(7회)
11. 바로 앉아서 한쪽 무릎만 세우고 반대쪽 다리는 편다.허리를 굽혀 두 손이 발까락에 닿도록 한다.(좌우 7회)
12. 양 무릎을 펴고 바로 앉아서 허리를 굽혀 두손이 발끝에 닿도록 한다.(7회)13. 팔 굽혀 펴기 자세에서 상체를 앞으로 밀었다 뒤로 빼어 무릎 끓어 엎드린다.(7회)
13. 바로 선 자세에서 두다리를 어깨너머로 벌리고 허리를 굽혔다 편다.(7회)
2-1. 1일 1회 대상자에게 침상에의 수동적인 운동을 적용하였다.
2-2. 간병인에게 1일 1회의 침상운동의 중요성을 교육하였다.
대상자는 걷기와 운동의 힘듦을 호소함으로 침상에서 안전하게 운동할 수 있음을 강조하여
대상자의 운동을 적용하도록 하였다.
평가
대상자의 간병인은 낙상 예방을 위한 방법을 5가지를 대답하였으며, 침상 위에서 운동법을 숙지하여 직접 대상자에게 적용하는 모습을 보이셨다.
주, 객관적 자료
S:- “화장실!화장실...!”
- “화장실 가고 싶어~”
- “찜찜해..”
O:- 1일 6~7회의 소변을 보심.
- 자주 화장실을 가고 싶다고 말씀하심.
- 기저귀를 차고 계심
- 소변을 시원하게 보지 못하시고 찜찜해하시는 모습을 보임.
- BPH의 진단을 가지심.
- 1회 소변의 양이 적음.
간호
진단
신체상 장애와 관련된 배뇨장애
목 적
대상자는 입원 생활동안 배뇨 장애와 관련되어 불편감 없이 생활한다.
목 표
1. 대상자는 9월 11일 까지 배뇨 횟수가 1일 5회 이하로 감소한다.
2. 대상자는 9월 11일 까지 배뇨량이 증가한다.
계 획
1-1. 규칙적으로 배뇨하게 한다.
1-2. 배뇨습관을 형성하기 위해 스케줄에 따라 규칙적으로 수분을 섭취하게 한다.
2-1. 배뇨 중 힘들 경우 도움을 준다.
2-2. 방광이 확실히 비울 수 있는 자세를 교육한다.
2-3. 하루 수분 섭취량을 정하여 소변량을 늘리도록 한다.
수행
1-1. 대상자의 배뇨를 규칙적으로 정하여 배뇨하도록 하였다.
(아침 기상 시, 낮동안 3시간 마다, 취침전, 밤동안은 기저귀 사용)
1-2. 배뇨습관을 위해 일정한 시간마다 수분섭취를 하도록 하였다.
(1일 섭취량을 1500CC이상으로 정하고 낮시간동안 매시간 150~200CC의 수분을 섭취)
2-1. 배뇨 중 힘들 경우 도움을 주었다. (수도꼭지로 물흐르는 소리를 낸다, 대상자의 넓적다리를 가볍게 문지르기, 치골상부를 가볍게 치기)
2-2. 대상자와 간병인에게 방광이 확실히 비울 수 있는 자세를 교육하였다.
(방광이 확실하게 비워지도록 배뇨 후 앞으로 구부리게 하도록 돕거나 치골상부 누르기)
2-3. 하루 수분 섭취량을 정하여 소변량을 늘리도록 한다.(하루 수분 섭취량을 1500CC 이상 섭취하게 하고 저녁식사 이후 수분 섭취량을 150CC로 제한)
평가
대상자의 소변 횟수량은 6~7 회에서 4~5회로 감소하였으며, 횟수가 줄어든만큼 배출량이 증가하였다.
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1
총 점 13 / 30 점
▶ 간 호 과 정
주, 객관적 자료
S:- “좀 잡아줘”
- “잠시 앉자”
O:- 앉은 자리에서 휠체어로 옮겨갈 때 자리에서 잘 일어나지 못함.
- 걷기 힘들어하시면서 자꾸 기어 움직이시려 하심.
- 휠체어 바퀴를 돌리지 못하는 모습을 보이심.
- 보행기를 잡고 일어날 때 풀썩 주저앉으시는 모습을 보이심.
- 휠체어 앉아 계시는 모습이 오른 쪽으로 계속 기우심.
- 앉은 자리에서 뒤로 힘없이 쓰러지시는 모습을 보이심.
- 낙상 상정 도구 상 20점 측정됨(15점이상-고위험 / 20점 이상-개인간병고려)
간호
진단
노화 관련된 낙상 위험성
목 적
장기 목표 대상자는 퇴원할 때 까지 낙상사고 없이 안정한 생활을 한다.
목 표
1. 대상자와 함께하는 간병인은 9월 11일까지 간병인은 낙상 예방법을 5가지 이상 대답한다.
2. 대상자의 간병인은 9월 11일까지 침상에서 운동법을 대상자에게 적용한다.
계 획
1-1. 대상자의 간병인에게 항상 옆에서 보조할 수 있도록 교육한다.
1-2. 대상자의 침대난간을 항상 올려주고 중요성을 간병인에게 교육한다.
1-3. 휠체어 이용 시 반드시 보호대를 착용하게 한다.
1-4. 환자의 물건은 침상 가까이 두어 물건을 편히 잡을 수 있도록 한다.
1-5. 보행 시에는 서서히 움직일 수 있도록 한다.
2-1. 1일 1회 대상자에게 침상운동을 적용한다.
2-2. 대상자의 간병인에게 침상에서의 운동교육의 중요성을 교육한다.
2-3. 대상자의 간병인에게 침상운동의 방법의 순서가 적힌 팜플렛을 드리고 운동
법을 교육한다.
수행
1-1. 대상자의 간병인에게 항상 위험을 고취시켜 항상 옆에서 보조함을 강조하였다.
1-2. 매일 대상자의 침대난간을 확인하여 항상 올려져 있도록 하며, 간병인에게 교육하여 항상 올려져 있도록 하였다.
1-3. 휠체어 사용시 오른쪽으로 몸이 자꾸 기울어져 낙상 또는 팔, 손등의 손상의 위험성이 있어 휠체어 사용 시 몸이 기울어지지 않도록 보호대를 착용하게하고, 천천히 운행함으로 휠체어 낙상을 줄이도록 하였다.
1-4. 환자의 물건들을 침상 가까이 두어 찾는 물건을 바로 집을 수 있도록 하였다.
1-5. 환자의 보행시 보행기를 사용하여 천천히 걷도록 유도하며, 넘어짐을 주의하며 지지하도록 하였다.
1. 바로 누워서 무릎 펴고 발목을 상하로 당겼다 편다.(7회)
2. 바로 누워서 두다리를 어깨너비로 벌리고 양 엄지발가락이 서로 맞닿도록 안쪽으로 발목을 돌렸다 바깥쪽으로 튼다.(7회)
3. 바로 누워서 무릎 펴고 한쪽 다리를 밖으로 45도정도 벌렸다 오므린다.(좌우7회)
4. 바로 누워서 무릎펴고 한쪽다리를 90도까지 올렸다 내린다. (좌우 7회)
5. 바로 누워서 무릎펴고 상체를 약간 일으켰다 내린다.(7회)
6. 바로 누워서 두팔로 한쪽 무릎만 안고 가슴까지 당기면서 머리를 들었다 내리며 다리도 편다.(좌우 7회)
7. 바로 누워서 두손으로 양무릎을 안고 가슴까지 당기면서 머리를 들었다 내리며 두 다리도 편다.(7회) 8. 바로 누워서 양 무릎을 세우고 허리를 들었다 내린다.(7회)
9. 엎드려서 양 무릎을 펴고 한쪽 발을 올렸다 내린다.(좌우7회)
10. 엎드려서 상체를 뒤로 젖혔다 내린다.(7회)
11. 바로 앉아서 한쪽 무릎만 세우고 반대쪽 다리는 편다.허리를 굽혀 두 손이 발까락에 닿도록 한다.(좌우 7회)
12. 양 무릎을 펴고 바로 앉아서 허리를 굽혀 두손이 발끝에 닿도록 한다.(7회)13. 팔 굽혀 펴기 자세에서 상체를 앞으로 밀었다 뒤로 빼어 무릎 끓어 엎드린다.(7회)
13. 바로 선 자세에서 두다리를 어깨너머로 벌리고 허리를 굽혔다 편다.(7회)
2-1. 1일 1회 대상자에게 침상에의 수동적인 운동을 적용하였다.
2-2. 간병인에게 1일 1회의 침상운동의 중요성을 교육하였다.
대상자는 걷기와 운동의 힘듦을 호소함으로 침상에서 안전하게 운동할 수 있음을 강조하여
대상자의 운동을 적용하도록 하였다.
평가
대상자의 간병인은 낙상 예방을 위한 방법을 5가지를 대답하였으며, 침상 위에서 운동법을 숙지하여 직접 대상자에게 적용하는 모습을 보이셨다.
주, 객관적 자료
S:- “화장실!화장실...!”
- “화장실 가고 싶어~”
- “찜찜해..”
O:- 1일 6~7회의 소변을 보심.
- 자주 화장실을 가고 싶다고 말씀하심.
- 기저귀를 차고 계심
- 소변을 시원하게 보지 못하시고 찜찜해하시는 모습을 보임.
- BPH의 진단을 가지심.
- 1회 소변의 양이 적음.
간호
진단
신체상 장애와 관련된 배뇨장애
목 적
대상자는 입원 생활동안 배뇨 장애와 관련되어 불편감 없이 생활한다.
목 표
1. 대상자는 9월 11일 까지 배뇨 횟수가 1일 5회 이하로 감소한다.
2. 대상자는 9월 11일 까지 배뇨량이 증가한다.
계 획
1-1. 규칙적으로 배뇨하게 한다.
1-2. 배뇨습관을 형성하기 위해 스케줄에 따라 규칙적으로 수분을 섭취하게 한다.
2-1. 배뇨 중 힘들 경우 도움을 준다.
2-2. 방광이 확실히 비울 수 있는 자세를 교육한다.
2-3. 하루 수분 섭취량을 정하여 소변량을 늘리도록 한다.
수행
1-1. 대상자의 배뇨를 규칙적으로 정하여 배뇨하도록 하였다.
(아침 기상 시, 낮동안 3시간 마다, 취침전, 밤동안은 기저귀 사용)
1-2. 배뇨습관을 위해 일정한 시간마다 수분섭취를 하도록 하였다.
(1일 섭취량을 1500CC이상으로 정하고 낮시간동안 매시간 150~200CC의 수분을 섭취)
2-1. 배뇨 중 힘들 경우 도움을 주었다. (수도꼭지로 물흐르는 소리를 낸다, 대상자의 넓적다리를 가볍게 문지르기, 치골상부를 가볍게 치기)
2-2. 대상자와 간병인에게 방광이 확실히 비울 수 있는 자세를 교육하였다.
(방광이 확실하게 비워지도록 배뇨 후 앞으로 구부리게 하도록 돕거나 치골상부 누르기)
2-3. 하루 수분 섭취량을 정하여 소변량을 늘리도록 한다.(하루 수분 섭취량을 1500CC 이상 섭취하게 하고 저녁식사 이후 수분 섭취량을 150CC로 제한)
평가
대상자의 소변 횟수량은 6~7 회에서 4~5회로 감소하였으며, 횟수가 줄어든만큼 배출량이 증가하였다.
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