국민건강보험제도

소개글

국민건강보험제도에 대한 보고서 자료입니다.

목차

국민건강보험제도 개요
1.목적, 근거법령 및 연혁
2.관리조직
3.재원
4.보험급여

국민건강보험제도의 문제점
1.관리운영체제의 문제
2.행위별 수가제로 인한 재정 적자 문제
3.의료비 지출의 적정성 평가 기전 미흡의 문제
4.왜곡된 의약분업으로 인한 재정문제
5.형식적 의료전달 체계로 인한 자원 낭비
6.저 수가- 저 부담- 저 급여 문제
7.질병치료에 치중된 의료보험 제도
8.보험료 부과의 형평성
9.보험료 부과의 비효율성

건강보험 개선방향
1.의료수가 구조 개편
2.의약분업제도 개선
3.보험자 심사 및 평가 기능의 강화
4.건강보험료 인상과 급여 확대
5.국고지원
6.진료비 지불제도 개편
7.의료저축계정의 부분적 도입
8.자영자의 소득파악체계 구축
9.보험재정 안정을 위한 제도 악용 방지적 장치 구축

본문내용

혹은 부당한 청구에 대한 보상인지에 관한 객관적인 자료가
존재하지 않아 이를 판별하기 어려움
4.왜곡된 의약분업으로 인한 재정문제
-진찰료와 처방료의 별도 산정
-대폭적인 의사처방료 및 약사 조제료 인상
-전문 의약품 확대
-상품명처방원칙
-대체 조제 제한
-의약품 가격 규제 마비로 인한 건강보험 재정에 직접적 부담을 줌
5.형식적 의료전달 체계로 인한 자원 낭비
.우리나라 의료전달체계는 제한된 의료자원의 효율적 활용이란 취지에서 1차 진료에서
2차 진료, 3차 진료의 단계를 정하고 있음
-하지만 일부 예외조한 때문에 가정의학과를 통해 3차 기관에서 1차 진료를 받는 등
실효성없이 재정지출만 증가시키는 수단으로 악용
-이러한 형식적 전달체계로 인해 보건의료서비스의 고비용, 저효율화 현상 가중
-중소병원의 일반 병상 가동률 저하
-환자의 대형 기관 집중 심화
6.저 수가- 저 부담- 저 급여 문제
.낮은 보험료 수준으로 인해
-의료보험 금여에서 제공하는 급여 범위 제한적
-의료공급자에 의한 진료형태 왜곡이나 비급여부문의 팽창 발생
-현행 진료수가의 평균 원가 보상율이 미흡하여 과잉진료 및 비급여 진료를 유발
7.질병치료에 치중된 의료보험 제도
-비용 효과적인 예방이나 건강증진 재활 등의 부문 등한시
-비용이 많이 드는 사후적 치료중심의 비효율적 진료체계
-장기요양 등 신규서비스 유인을 위한 지불제도와 수가 기준 미비
8.보험료 부과의 형평성
-과다한 비 급여 항목의 존재 등으로 전반적 급여수준 낮음
-본인부담률이 세계에서 제일 높아 상대적으로 저소득층의 의료비용 어려움
-경증진료는 경제적 부감이 적어 이용하기 쉬우나 중증진료나 장기진료의 경우
경제적 부담을 저소득층에게 안겨 주고 있음
-공적사회보험이 커버해야 할 사회적 위험을 외면함으로써 사회보험의 원리를
실천하지 못함
-빈곤선 이하 최저소득계층의 의료이용을 돕기 위한 의료보호제도 역시 2%에 미치지 못하는 국민에게 경제적 부담을 덜어 주고 있을 뿐 그 역할이 매우 제한적
9.보험료 부과의 비효율성
-비용 효과성이 높은 접종 등 예방 의료, 건강진단, 건강교육, 건강상담 보다 시간이 많이 드는 치료 위주 의료이용으로 효율성 떨어짐
-행위별수가제와 후불제도로 인한 의료이용 과다 경향
-상대수가체계가 정립 되지 않음으로 인해 의료기관들은 형식적인 심사 과정을 쉽게 통과할 수 있어 무분별하게 의료기기를 수입
-의료기관이 청구하는 진료비심사 복잡성과 어려움으로 인해 의료보험의 관리운영비 증가
-지역의료보험에 대한 일률적인 국고 보조금지급제도는 자영자로 하여금 비용의식을 낮추어 의료비를 낭비할 가능성이 높음
건강보험 개선방향
1.의료수가 구조 개편
-의사의 기본진찰료와 별도로 책정되어 있는 처방료를 기본진찰료에 포함시켜 의사로
하여금 과잉 처방을 하려는 경제적 유인 제거
-의사의 처방 행위에 제한을 두거나 혹은 환자의 총 의약품 비용에 상한을 두어 산한을
초가 할 경우 의사에게 패널티를 주는 등 의사의 처방 행위에 대한 경제적 유인을
도입하여 의약품 비용을 절감
2.의약분업제도 개선
-전문의약품 비중 축소
-의사의 일반명 처방 권장
-약사에 의한 동일효능 의약품으로의 대체 조제를 허용
-약가제도의 개선을 위해서는 실거래가 보상제도를 폐지, 기준가격 보상제도 도입
*기준가격 보상제도
비슷한 치료효과를 가진 약물들을 묶어서 이들에 대해서는 동일한 가격만을 보험자가 지불하는 제도. 기준가격 보다 높은 가격의 의약품에 대해서는 환자가 그 가격의 초과분을 본임부담금으로 지불함. 즉 의약품에 대한 급여를 항목 기준이 아닌 가격 기준으로 정하여 소비자의 합리적 선택을 유도.
이를 위해서는 의료공급자가 소비자에게 보험에서 급여해 주는 비용 수준, 서로 다른 수준을 가지는 의약품들의 질적 차이 등에 관한 충분한 정보를 제공하여 소비자가 합리적인 선택을 할 수 있도록 공급자의 정보공개를 의무화 하여야 함.
3.보험자 심사 및 평가 기능의 강화
-인력과 예산의 증가를 통해 보험자의 진료비 심사 및 보험 급여의 적정성 평가 기능을
강화
-부당 및 허위 의료비 청구 조사를 위해 의료보험자의 의료기관 실사권을 강화
-이를 위해서 건강보험공단과 독립된 체제로 운영되고 있는 심사 평가원 조직을
건강보험공단과 유기적으로 협조할 수 있는 구조로 개편, 두 조직의 전산체계 통합.
4.건강보험료 인상과 급여 확대
-재정 위기 극복을 위한 보험료 인상
-경증 질환에 대한 환자본인부담은 높이더라도 중증 질환에 대한 급여를 대폭 확대
-보험료를 높이고 환자본인부담금을 낮추는 것이 소득재분배에 더 유리
5.국고지원
-건강보험 재정 확충 위한 건강보험을 위한 목적세 신설(건강에 유해한 제품에 세금 추가)
6.진료비 지불제도 개편
-포괄수가제도 같은 제도를 실시하여 입원 부문의 비용을 절감할 수 있도록 하며,
의료공급자가 의료를 과소 공급할 경제적 유인을 가지므로 포괄수가제의 시행과 함께
의료의 질관리에 대한 관심과 투자를 높임
-장지적으로 등록된 환자 수에 따라 주치의에게 환자 일인당 예상 의료비용만을 미리
지불하는 인두제
-일정 기간 동안에 의료기관에게 지불 가능한 총 의료비용을 정하여 그 것을 초과하는
의료비용의 지출을 통제하는 총액계약제도 등을 검토
7.의료저축계정의 부분적 도입
*의료계축계정
강제 저축으로서 본인의 의료비지출을 위해 사용할 수 있고, 개인의 계좌이므로 가입자의 저항이 낮음. 또 의료비 지출이 낮을수록 본인에게 이익이 되므로 의료이용을 자제할
유인에 의해 환자의 도덕적 위해 현상이 경감.
-현재의 급여체계를 중증질환 위주의 급여구조로 바꿀 때 소액진료비에 대한 본인부담금
증가에 따른 경제적 부담을 의료저축계정으로 충당
-중증 질환에 대한 의료보장은 기존의 사회보험을 통해 더욱 충실하게 제공
8.자영자의 소득파악체계 구축
9.보험재정 안정을 위한 제도 악용 방지적 장치 구축
-가입자가 보험료를 체납하거나 의료 서비스를 과다 이용하거나, 의료공급자가 의료수요를 창출하거나 과잉 진료 및 과다 청구하거나, 보험자가 조직 확대로 관리운영비의 과다, 독점적 지위에 의한 행정 서비스 질 저하를 막을 수 있는 방안을 마련해야 함

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