성인간호학 실습 - 'laryngeal Ca 에대한 Case study'

목차

1. 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
1). 개인력
2). 건강력
3). 간호진단을 위한 자료수집
(1). 교환
(2). 의사소통
(3). 관계
(4). 가치
(5). 선택
(6). 기동
(7). 인지/지각
(8). 지식
(9). 감정
4). 신체검진
5). 임상검사 및 진단적 검사 결과
(1). Hematology
(2). 일반화학검사(LFT)
(3). 동맥혈가스분석검사(ABGA)
(4). 혈청검사(CRP)
6). 경구, 비경구적 투약과 정맥수액주입
7). 특수검사
8). 각종 처치

2. 대상자 간호문제(간호진단) 및 간호중재
1). 간호진단
2). 간호 계획
3). 간호 중재 및 평가

본문내용

적 근거》
욕창은 혈관에 대한 압력으로 혈액순환에 장애가 발생하면 세포에
산소나 영양소 공급이 차단되어 노폐물이 세포에 축적되고, 압력이
장기간 지속되거나 제거되지 않으면 모세혈관이 손상되어
무산소증 또는 저산소증을 일으켜 조직이 죽어 결국 궤양이 생기
면서 특징적인 궤양이 된다.
욕창 발생을 유도하는 두 가지 기전은
: ① 혈관을 압박하는 외부압력
② 혈관을 찢어지게 하고 손상을 주는 마찰과 응전력
피부에 가해지는 압력이 30mmHg이상이 되면 혈류량이 감소되어
2시간 안에 압력이 제거되지 않으면 그 조직에 손상이 일어난다.
욕창이 가장 많이 발생하는 부위는 대전자와 발뒤꿈치 천골
그리고 미골에 잘 생긴다..
※ 욕창의 단계
1단계 - 압력이 제거되도 소실되지 않는 홍반이 있으나
피부는 손상이 없음
- 체위변경으로 완화 가능
2단계 - 표피와 진피층까지 침범된 두꺼운 피부상실이 있고,
궤양이 표면적이며 찰과상, 포진과 같게 얕게 파인
구멍 등이 있다
- 촉촉한 치유 환경과 , 폐쇄 드레싱, 상처건조가 필요
3단계 - 피하조직 층을 침범한 괴사가 있는 완전히 두꺼운
피부의 상실
- 외과적 중재 필요
4단계 - 근육, 뼈, 지지조직 등의 광범위한 손상과 조직괴사
를 포함한 완전피부상실
- 비 접착성 드레싱과 필요시 피부이식
# 3 《합리적 근거》
[주관적 자료]
(-)
[객관적 자료]
- 흡인으로 가래를 빼내는 경우가 많아 입안이 말라있음
- 혀는 건조해보이고 누렇게 백태가 끼어 있었으며
입 냄새가 심했다.
- 입술은 각질이 떨어져나가 피가 보일 정도로 건조함
◎ 구강 비 청결과 빈번하게 가래를 빼내는 것과 관련된
목욕/ 위생 자가간호 결핍과 구강점막손상
《과학적 근거》
기관지의 위생관리는 기도개방을 촉진하고, 폐 감염을 예방하며
폐의 기능을 활성화 시키는데 위생관리가 결핍된다면 세균의
성장과 충치, 기도 개방이 잘 이루어 지지 않을 수 있다.
과도한 흡인은 저산소증과 조직(점막)의 외상, 감염, 미주신경의
자극과 기관지 경련 등의 합병증을 일으킬 수 있다.
2). 간호 계획
진단번호 장기목표 : 대상자는 정상적으로 기도개방이 유지되고 있음을 확인한다.
단기목표 : 1. 대상자는 호흡음이 깨끗하고, 일정함을 말한다.
2. 대상자는 객담의 양이 줄어들고 발작적인 기침의 횟수가
감소함을 확인한다.
3. 대상자는 효과적인 심호흡과 기침하는 방법을 시범한다.
4. 대상자의 보호자는 올바른 경타법을 시범한다.
# 1 《간호계획》
1. 분비물을 묽게 하기 위해서 가습기의 사용을 권한다.
2. 심호흡과 기침을 격려한다.
3. 객담의 효과적인 배출을 위해서 경타법을 실행하고 보호자 에게 교육한다.
4. 분비물을 묽게 하기 위해서 물을 자주 먹도록 권한다.
5. 침상머리를 30°정도 올려주고 체위를 자주 변경해주어 체위배액을
실시한다.
6. 체위변경을 1-2시간마다 시행한다.
진단번호 장기목표 : 대상자는 피부손상이나 자극, 통증이 없음을 말한다.
단기목표 : 1. 대상자는 천골부분의 발적이나 손상이 감소함을 확인한다.
2. 대상자는 손상부위에 감염이 생기지 않음을 확인한다.
3. 대상자는 소독과 촉촉한 치유환경으로 통증 조절이 잘됨을
말하고 편안감을 표현한다.
# 2 《간호계획》
1. 손 씻기 등 멸균을 확실히 지킨다.
2. 욕창부위를 자주 관찰한다.
3. 침구나 환의가 땀이나 삼출물로 인해 젖어 있는지 자주 확인한다.
4. 체위변경을 1-2시간마다 시행한다.
5. 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.
6. 뼈가 돌출된 부위, 욕창 호발부위에 마사지를 한다.
7. 단백질, 칼로리 섭취를 충분하게 한다.
진단번호 장기목표 : 대상자는 구강점막의 손상이 감소하고, 나아진 위생환경으로
상쾌감과 안위감을 표현한다.
단기목표 : 1. 대상자는 구강과 입술점막이 청결하게 유지되고 습기가
제공되고 있음을 확인한다.
2. 대상자의 보호자는 올바른 칫솔질 방법을 시범한다.
# 3 《간호계획》
1. 구강과 입술점막을 자주 확인한다.
2. 점막이 마르지 않도록 물을 자주 마시도록 권한다.
3. 대상자의 보호자에게 올바른 칫솔질 방법을 교육한다.
4. 입술이 마르고 갈라지는 것을 방지하기위해 바셀린을 대상자의 입술에
바른다.
3). 간호 중재 및 평가
진단번호 중재내용 및 평가
# 1 《간호중재》
- 2시간마다 호흡수를 사정하고, 청진기로 호흡음을 관찰하였다.
- 체위배액을 실시하고 대상자의 보호자에게 경타법을 교육하였다.
- 대상자가 심호흡과 기침을 자주 할 수 있도록 격려하였다.
- 물을 자주 먹도록 권하고, 가습기의 사용을 권했다.
- 처방된 약물을 투여하였다.
《간호평가》
- 폐 청진시 호흡음이 깨끗하며 규칙적인 호흡음으로 돌아왔다.
- 대상자의 보호자는 올바른 부위와 방법으로 경타법을 시행
할 수 있었다.
- 대상자는 좀 더 자주 심호흡과 기침을 시행하고 나니 가래로
인한 불편감이 줄어들었다고 말했다.
# 2 《간호중재》
- 발적이 생긴 부위와 욕창이 생긴 천골부위를 자주 관찰하였다.
- 체위변경을 2시간마다 앙와위에서 측위로 변경하였다.
- 발적이 생긴 부위를 (경찰법, 유날법, 지압법, 경타법) 마사지 하였다.
- 이불과 환의가 주름지지 않도록 하였다.
- 피부가 건조하게 유지되도록 삼출물이 많은 기저귀를 갈고 공기가
통하게끔 환기하게 하고, 땀으로 인해 젖은 환의와 이불을 갈아주었다.
《간호평가》
- 피부가 건조하게 유지되고, 발적이 사라졌으며 욕창의 범위가
조금 줄어들었다.
- 손상부위의 감염이 생기지 않았다.
- 대상자는 손상부위의 통증이 감소했음을 말했고 편안함을 표현했다.
# 3 《간호중재》
- 구강과 입술 점막을 TPR 측정시마다 관찰하였다.
- 물을 자주 마시도록 권했다.
- 대상자의 보호자에게 올바른 칫솔질방법을 교육하였다.
- 입술에 보호제를 발라주었다.
《간호평가》
- 구강과 입술점막이 촉촉해졌으며 입술이 부드럽고 매끄럽게 되었다.
- 대상자의 보호자는 칫솔질방법을 잘 시범하였다.
- 대상자의 백태와 입 냄새가 감소했다.

키워드

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