뇌경색(질환레포트)

본문내용

분 이상 적용하지 않는다.
5) 소화기계 관리
뇌졸중 대상자는 음식과 수분을 구강으로 섭취할 때 흡인, 구토, 질식이 생길 위험이 있으므로 첫 24-48시간은 금시하고 수분과 전해질 균형을 위해 정맥으로 수액을 공급하고 48시간 이후에도 음식 섭취가 어려우면 위관영양이나 정맥 요법을 수행한다.
6) 비뇨기계 관리
의식수준의 변화, 신경손상 배뇨 욕구의 표현 능력 상실로 요실금이 올 수 있다. 유치도뇨관의 삽입은 요로감염 및 방광재훈련이 늦어지므로 피하고 필요시에는 간헐적 도뇨를 시행한다.
◎ 간호과정
1) 사정
의식수준, 통증, 뇌막자극 증상, 시력장애, 뇌신경 증상, 운동기능, 두 개내압 상승증상, 혈관경련 및 자율신경계 증상을 사정한다.
2) 간호진단
ㆍ조직관류 변화
ㆍ체액과다
3) 간호중재
-순환증진간호
ㆍ1시간마다 신경학적 상태와 두 개내압 상승 정도를 평가하고 두 개내압 상승을 최소화 하도록 계획한다.
ㆍ뇌탈출 증상인 의식수준 변화, 편마비, 통증에 대한 반응 감소, 동공크기와 모양, 맥압 증가 및 호흡 변화를 감시한다.
ㆍ혈압과 맥박을 주의깊게 측정한다.
ㆍ침대의 머리를 30°높이고 정맥배액을 촉진하기 위해 머리와 목은 가운데 놓고 중립 자세를 유지한다.
ㆍ둔부의 과다 굴곡 시 흉곽내 압력이 높아지고 목의 과다굴곡 시 뇌의 정맥혈 배액이 억제되므로 목과 둔부를 과도하게 굴곡하지 않는다.
ㆍ흡인 전에 과산소화와 과도환기를 도모하며 흡인 시간은 15초 이내로 한다.
ㆍ두개내압을 감소시키기 위해 배변으로 인한 긴장, 과다한 기침, 발살바수기를 피한다.
ㆍ직장을 자극하는 직장체온계나 관장은 금하도록 한다.
ㆍ발작 여부를 관찰한다.
ㆍ항혈전제를 투여하고 심부정맥혈전, 호흡기계 혈전 및 허혈이 있는지 감시한다.
ㆍ심장상태를 사정하고 심장잡음이나 심방세동이 있는지 청진한다. 잡음이나 심방세동은 색전의 위험을 증가시킨다.
ㆍ동맥류 파열 예방법을 준수한다. 조용하도 어두운 방에서 침상안정, 경한 진정제나 진통제를 투여, 고섬유식이와 배변완화제를 제공한다.
- 체액유지간호
ㆍ혈압과 맥박을 감시한다.
ㆍ처방대로 수액을 주입한다.
ㆍ수액섭취와 배설량의 균형을 엄격하게 유지한다.
ㆍ폐음과 흉부 X-선 촬영을 감시한다.
ㆍ울혈성 심부전의 증상을 감시한다.
ㆍ전해질을 측정한다.
ㆍ지속적으로 신경학적 상태를 사정하고 변화가 있으면 주치의에게 알린다.
4) 평가
ㆍ뇌조직 관류가 적절하게 유지되며 의식의 변화가 없고 신경학적 결손의 증거가 없으며 두 개내압이 15㎜Hg이하로 유지된다.
ㆍ수분과다의 합병증이 없어 폐음이 깨끗하고 흉부 X-선 촬영도 정상이다. 전해질은 정상범위이며 말초부종이나 경정맥 팽만의 증상이 없다.
ㆍ최소의 불편감을 호소한다. 두통이 없고 경부강직과 광민감성이 없고 얼굴을 찡그리지 않는다.
*참고문헌*
- 임상신경학 3판, 이광우 편저, 범문사
- 성인간호학Ⅱ, 이향련 외 7인, 수문사
- 성인간호학 下, 전시자 외, 현문사
- 간호진단과 중재, 이은옥 외, 서울대학교
- 간호진단과 중재가이드, 김강미자 외, 현문사

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뇌경색,   질환,   뇌