뇌내출혈(Intracerebral Hemorrhage, ICH) 케이스 (casestudy)

목차

Ⅰ. 문헌고찰
　1.뇌내출혈
　　1)정의
　　2)원인
　　3)빈도
　　4)병태생리
　　5)증상 및 징후
　　6)진단
　　7)치료
　　8)간호

Ⅱ.간호과정
　1.간호사정
　　1)일반적배경
　　2)현병력
　　3)간호력
　　4)검사소견
　　5)약물요법

　2.간호진단

　3.느낀점

　4.문헌고찰

본문내용

불능
목표
호흡음이 정상이며 분비물이 방치되지 않는다.
계획
호흡양상을 사정한다.
필요시 기도흡인을 하고 흉부물리요법을 실시한다.
산소를 공급한다.
수행
1. 호흡양상을 사정했다.
- 폐청진과 타진으로 분비물 정도를 파악하였다
2. 그르렁 거리는 호흡음이 들릴 때 마다 흡인을 해주었다.
3. 체위변경 시 등 부위를 마사지 하였다.
4. 산소를 공급하였다. O2 5ℓ/min VFM O2 3ℓ/min VNP
5. SPO2를 모니터 하였다.
평가
분비물의 정체가 줄어들었고, 그르렁 거리는 호흡음 거의 들리지 않았다.
SPO2 도 정상 범위인 95~100%로 잘 유지되었다.
사정
주관적 자료 : ......
객관적 자료 : 두개내압 상승으로 인해 고혈압과, 서맥, 불규칙한 호흡, 두통 등이 나타난다.
BP
P
RR
BT
1/4
153/91
98
28
38.1
1/5
144/87
90
25
38.2
1/6
167/97
84
24
38.4
1/9
144/77
93
22
37.7
1/10
136/77
86
22
37.0
1/11
133/77
77
24
37.0
- 전반적으로 혈압이 높고 온도가 정상보다 약간 높은 것을 알 수 있다.
진단
두개내압 상승 가능성과 관련된 뇌조직 관류 장애
목표
두개내압을 감소시켜 정상적인 뇌조직 관류를 유지하고 두개내압 상승의 증상인 고혈압과 서맥, 불규칙한 호흡이 완화된다.
계획
1.정신상태와 의식 수준등을 G.C.S를이용하여 사정한다.
2.대상자의 v/s을 한시간마다 측정하고 두개내압 상승의 증상을 관찰한다. (의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공의 변화, 운동, 감각기능손실, 불규칙한 호흡 등)
3.흡인 전 산소를 공급하고 흡인을 15초 이내로 한다.(흡인은 산소부족을 일으켜 두개내압을 상승시킬 수 있다)
4.침대 머리를 30도 정도 상승시킨다.
5.머리의 굴곡, 신전, 회전과 지나친 고관절 굴곡을 피한다.
6.진통제를 투여한다.
수행
1. 정신상태와 의식수준을 G.C.S를 이용하여 사정한다.
의식수준 : 1/1: semicoma → 1/9: drowsy
GCS : 1/1: 4점 → 1/11: 9점
2. 대상자의 V/S를 한시간마다 측정하였다.
3. 흡인 시에는 spo2을 확인하면서 15초 내로 빨리 시행하고 산소를 공급했다.4. 침대머리를 30도 정도 상승시켰다.
5. 체위 변경 시에 지나친 고관절 굴곡과 머리의 굴곡 신전 회전을 시키지 않도록 조심스럽게 수행했다.
평가
v/s의 결과 정상치를 보였다.
#2. 두개내압 상승 가능성과 관련된 뇌조직 관류 장애
#3. 부동과 관련된 피부손상 위험성
사정
주관적 자료 : ......
객관적 자료 : 스스로 체위변경을 하지 못한다.
하루 종일 누워서 지낸다.
진단
부동과 관련된 피부손상 위험성
목표
대상자의 피부는 손상되지 않고 청결하게 유지 될 것이다.
계획
1. 피부손상의 위험요인을 사정한다. (영양상태, 나이 등)
2. 피부의 발적, 물집, 부종 상태를 관찰한다.
3. 적어도 2시간마다 체위 변경을 한다.
4. 압력 받는 부위가 없도록 해준다.5. 발뒤꿈치나 무릎사이, 등 부위를 베개나 담요로 지지해준다.-air mattress를 깔아준다.-대상자의 침요를 평평하게 잘 정리해 준다.
6. 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.
수행
욕창의 위험요인을 사정했다.
피부상태를 사정하였다.
2시간마다 체위 변경을 제공했다.
압력 받는 부위가 없도록 해주었다.
체위변경 시 back care를 해주고 변을 보면 기저귀를 바로 갈아주었다.
평가
욕창이나 피부손상의 소견이 보이지 않았고 통합성이 잘 유지되고 있다.
3.느낀점
처음 병원을 갔을 때 아직도 깜짝 놀랬던 나의 모습이 떠오른다.
아. 이런 곳이 병원이구나.. 병원시설에 정말 깜짝 놀랬었다.
이런 곳에서 실습을 하게 되다니 정말 감격스러웠다.
감격스럽기도 하였지만 한편으로는 진짜 공부잘해야겠다는 생각이 들었다.
언제나 설레임과 긴장감 속에 실습을 하였다.
부천세종병원에서 ICU에서 실습을 해서 ICU에 대한 큰 기대감은 없었다.
ICU만의 기계알람소리... 너무나도 싫어서 이번 실습에는 기계알람소리에 적응 잘 해야할텐데...라는 걱정이 있었다.
일반병동과 달리 NSICU는 거의 무의식환자들이였다. 하루도 빠짐없이 면회오는 가족들을 보면서 정말 대단하다는 생각이 들었고, 무의식환자들이라서 아파도 언어, 표정 등 표현하지 못하고 기계의 알람소리에 의해 간호를 하는게 너무 안타까웠다.
기계알람소리에 즉각적으로 정확,신속하게 간호하는 선생님들이 대단하다는 생각이 들었다.
몇 분들은 상태가 호전되어 병실로 가신 분들도 계셨지만, 몇 분들은 돌아가시기도 하였다. 강하게 마음 먹지 않는다면 다른 환자분에게 제대로 된 간호를 하지 못할 것 같았다.
지금까지 실습은 많이 하였지만 실습을 가면 v/s check를 주로 하였지만 ICU 와서는 내가 직접 모니터를 확인하고 산소포화도를 모니터링 하면서 매 시간마다 urine check와 suction 등을 하였고, 시간이 되면 feeding 과 back massage등 여러 가지 간호를 수행할 수 있었다.
처음 suction을 할 때 ventilator기를 잠깐만 떼면 소리가 울리고 산소포화도도 내려가서 우왕좌왕하며 suction을 하였던 기억이 난다.
지금도 한번씩 귓가에 맴도는 알람소리가 들리는 것 같아서 스트레스는 받지만, 매일매일 교육해주셔서 정말 만족스러운 실습이였다.
성인 마지막 실습인데 서울의료원에서 실습해서 정말 만족하고, 이제까지 다른 지역으로 실습하러 가서 서울이나 목포나... 별로 다를게 없어 보였고, 다른곳으로 취업하고 싶은 생각이 없었다. 서울의료원에서 실습한 이후에 왜 서울... 그러는지 알 것 같았다. 시야도 넓어졌고, 취업도 생각하게 되고, 진짜 공부 열심히 해야겠다는 생각이 들었다.
정말 많은 것을 느낀 실습이였고, 가장 좋은 병원이였다.
4.참고문헌
성인간호학 Ⅱ / 저자: 이향련, 최철자, 박오장, 김영숙, 최경옥, 김금순, 현경선, 윤은자 / 2011년 / 현문사
드러그인포 http://www.druginfo.co.kr

키워드

뇌내출혈 casestudy,   뇌내출혈,   ICH,   casestudy