국민건강보험법

목차

1. 법의 의의

1) 국민건강보험법의 의의

2) 국민건강보험법의 특성

3) 건강보험법의 목적과 기능

2. 입법배경 및 연혁

1) 입법배경

2) 연 혁

3. 가입자와 보험자

1) 적용대상

2) 가입자의 종류

3) 보험자

4) 건강보험정책심의위원회

4. 보험급여

1) 의미

2) 요양급여

3) 건강진단

4) 임의급여

5) 장애인에 대한 특례

5. 보험급여 수급권의 제한과 보호 등

1) 수급권의 제한

2) 보험급여의 중지

3) 부당이득의 징수

4) 구상권

5) 수급권의 보호

6. 이의 신청 및 심사 청구

1) 이의신청

2) 심사청구

3) 행정승소

7. 재원

1) 재원: 보험료와 국고보조

2) 보험료

8. 관리운영

9. 법적쟁송

본문내용

는 자는 '건강보험분쟁조정위원회'에 심사청구를 할 수 있다.
건강보험분쟁조정위원회는 보건복지가족부장관 소속하에 두고, 20인 이내의 위원으로 구성한다.(동법 제 77조 제 2항 및 제 3항)
3) 행정승소
공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자, 위 이의신청 또는 심사청구에 대한 결정에 불복이 있는 자는 행정소송법이 정하는 바에 의하여 행정소송을 제기할 수 있다.
(동법 제 78조)
7. 재원
1) 재원: 보험료와 국고보조
국민건강보험 급여와 관련 사업에 사용되는 재원의 조달방법은 사회보험의 기능적 특수성에서 정기적인 기여금인 보험료와 운영들에 필요한 비용을 국가에서 부담하는 국가부담, 일부 수익자 부담의 원칙을 적용하고 있는 본인일부부담액 등이 재원을 구성 하고 있다.
이중 건강보험의 재원은 대부분 사용자 부담금과 사회보장성 조세로 이루어진다. 공공부문의 재원은 다시정부의 일반 예산과 사회보장세, 조세비용 등으로 분류 될 수 있으며 또한 민간부문의 재원은 사용자부담, 자발적 기여 등으로 분류할 수 있다.
보험료를 통한 재원조달방식에도 여러 가지 방식이 있는데, 정액방식(서비스 비용에 관계없이 일정액을 부담시키는 방식)이냐 정률방식(서비스 비용의 일정비율을 부담시키는 방식)이냐 하는 것이 중요한 정책 선택으로 논의 되고 있다. 우리나라는 일종의 정률방식을 채택하고 있는데 이것역시 가입자의 종류에 따라 약간씩 상이하다.
2) 보험료
(1) 보험료율
보험료율 결정은 보험제도가 가진 목적과 급여비용의 흐름, 그리고 경제사회적 상황 등을 참고하면서 결정된다. 국민건강보험의 경우는 단기보험이므로 매년 당해 연도에 부과될 보험료를 가지고 국민건강보험사업에 소요될 경비로 지출한다. 따라서 보험재정의 안정성과 보험사업의 효과성을 높이기 위해 보험료율이 결정된다고 할 수 있다.
①보험료율
법상으로 가입자의 보험료율은 1000분의 80범위 안에서 재정운영위원회 의 의결내용을 참작하여 대통령령으로 정한다. 다만 국외에서 업무를 종사하고 있는 직장가입자의 보험료율은 국내 사업장에 종사하는 가입자에게 적용하는 보험료율 100분의 50으로 한다.
②직장가입자의 보험료율의 특례
직장가입자의 보험료율은 사업장근로자 및 사용자인 직장가입자와 공무원 및 교직원인 직장가입자를 구분하여 1,000분의 80범위 안에서 대통령이 정하는 바에 의하여 이를 다르게 정할 수 있다. 직장가입자는 표준보수월액을 기준으로 정한다.
직장가입가자에 대한 보험료율은 각각 다음의 구분에 의한 보험료율을 적용한다.
-일반 사업장 근로자와 그 사용자인 직장가입자:1000분의 28
-공무원 및 교직원인 직장가입자 :1000분의 38
(2) 보험료의 부담
①직장가입자
실업자에 대한 특례조항
공단에 임의계속가입자로 신청하여 6개월 동안 직장가입자의 자격을 유지
②지역가입자
지역가입자의 월별 보험료 액은 세대 단위로 산정하며, 지역가입자의 소득·재산·생활수준·
경제활동참가율 등을 참작. 피부양자 수에 관계없다.
구분
직장가입자
공무원교직원(직장)
지역가입자
보험료
보수월액×보험료율(5.08%)
보수월액×보험료율(5.08%)
세대당=보험료부과점수×
보험료 부과
점수 당 금액 148.9원
부담주체
-근로자 50%
-사용자 50%
-공무원: 공무원, 정부
각 50%
-사립학교교직원:
교직원50%학교경영자 30%국가지자체 20%
-세대 구성원인 지역가입자
징수방법
사용자가 원천징수
납부
기관장이 원천징수 납부
월별고지, 개별납부
납기일
익월 10일
익월 10일
익월 10일
(3) 국가부담
국가는 매년도 예산에서 국민건강보험공단에 대하여 건강보험 사업의 운영에 필요한 비용을 부담 할 수 있다.(동법 제92조)
8. 관리운영
국민건강보험법에 의한 건강보험사업은 보건복지가족부장관이 관장하며, 국민건강보험공단으로 하여금 위탁토록하고 있다.
국민건강보험법은 요양 급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위한기관으로 건강보험심사 평가원을 설립하였는데 이는 공단과는 별도의 법인이다.
요양급여의 기준과 요양급여 비용, 기타 건강보험에 관한 주요사항을 심의하기 위하여 보건복지가족부 장관소속하에 건강보험심의조정 위원회를 둔다.
건강보험심의조정위원 구성
구성
선임방법
보험자 ,
가입자 및
사용자
대표 위원(8인)
- 노동조합, 사용자단체 및 지역가입자를 대표하는
단체가 각각 2인씩 추천
- 보험자 및 건강보험심사평가원의 원장이 각각 1인씩 추천
의약계
대표 위원(6인)
- 의료계를 대표하는 단체 및 약업계를 대표하는 단체가 추천
공익 대표하는
위원(6인)
- 관계공무원 및 건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 자
9. 법적쟁송
요양 기관 지정에 관한 헌법 소원 청구
국민 건강 보험법 제40조 요양기관 당연지정제 (우리나라의 모든 의료기관들이 건강보험과 계약을 의무적으로 맺고 건강 보험에 가입되어 있는 국민(역시 의무적으로 가입)들에 대한 진료를 건강 보험을 통해 보장하게 만드는 제도) 강제지정에서 당연지정으로 전문개정 되어 시행된 제도이다.
이 경우 보건복지가족부 장관은 공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관등으로서 대통령이 정하는 의료기관등은 요양기관에서 제외 할 수 있다.그런데 요양기관 당연지정제는 계약제와 대립되는 개념으로서가 아니라, 요양기관을 강제지정 혹은 당연지정 하느냐 계약강제 하느냐 하는 요양기관의 본질적인 문제로 논의 될 수 있다. 그중하나는 요양기관 지정 취소처분 취소에 관한 결정과 요양기관 당연지정을 규정한 국민건강보험법제40조 제1항의 위헌성에관한 헌법재판소의 입장이다. 전자는 요양기관의 당연지정을 전제로 보험자 혹은 보험단체의 취소권행사가 한계범위를 일탈한 것으로 위헌임을 주장한 것이다. 후자는 기본권을 침해하는 규정이므로 변경해야한다는 주장이다.
즉 요양기관 당연지정제는 일방적인 행정 처분적 성격이 아닌 쌍방적 계약적 성격을 띤 공법상의 계약 의 근거규정으로 해석해야한다는 것이다.
이 같은 배경에는 현행제도의 헌법위배적인 요소를 지적하나 더 근원적인 이유는 의료의 질을 개선하고, 효율적 분배를 통한 의료비의 적절한 통제의 필요성을 느꼈기 때문으로 보인다.

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