병원에서 발생하는 안전관리소홀로 인한 사고와 각종 의료사고 요약보고서

목차

병원에서 발생하는 안전관리소홀로 인한 사고와 각종 의료사고 요약보고서

본문내용

병원 안전관리 소홀로 인한 의료사고, '낙상사고'가 가장 많아

병원의 안전관리 소홀로 사고가 난 피해자 10명 중 4명은 병원 침상 등에서의 '낙상사고' 때문인 것으로 나타났다. 낙상사고의 72%가 60대 이상 노인에게서 발생했는데, 이는 노화와 만성질환 등에 따른 활동장애로 낙상위험이 높기 때문이다.

또한 10명 중 3명은 의료장비로 치료를 받던 중 화상 등의 부상을 입었는데, 이중 63.1%가 물리치료기에 의한 부상으로 조사됐다.

한국소비자보호원은 의료 피해구제를 시작한 1999년 4월부터 2006년 7월까지 처리한 병원 안전관리 소홀 관련 피해구제 57건을 분석한 결과, 이 같이 나타났다며 병원 내 낙상 예방 프로그램 마련, 유형별 사고 예방대책 마련 등 제도개선이 필요하다고 밝혔다.

【사례1】서○○씨(남, 66세)는 인지능력이 떨어지고 거동이 불편한 상태에서 병원에 입원함. 2006.4.24. 직원과 함께 휠체어에 타고 검사실에 간 후 직원이 자리를 비운 사이 낙상하여 뇌출혈이 발생했으며, 5일 후 사망함.
【사례2】서울 강북구에 거주하는 김○○씨(남, 60대)는 당뇨병을 앓아오던 중, 2000.4.21. 양측 발등에 통증이 있어 물리치료(적외선, 극초단파, 저주파 치료)를 받은 후 양측 발등에 화상을 입음. 화상 부위에 괴사 및 감염이 발생해 지속적인 치료를 받았으나 증상이 악화돼 하지절단술을 받음.

■ 환자 안전관리 소홀로 인한 사고가 가장 많아
병원의 안전관리 소홀로 발생한 사고 중 가장 많은 것은, '낙상사고' 등 '환자 안전관리 소홀에 따른 사고'였으며, '의료장비·시설물 관리소홀에 따른 사고' 42.1%, '의약품 관리소홀에 따른 사고' 5.2% 순이었다.

병원 안전관리 사고 유형
관리유형
환자 안전관리 소홀
의료장비(기구) 및 병원시설물 안전관리소홀
의약품 안전관리소홀
합계
사고종류
낙상 사고
용태관찰 관련 사고
장비 관리관련 사고
시설물 관리 관련 사고
약품 관리관련 사고
건수(%)
25(43.9)
5(8.8)
19(33.3)
5(8.8)
3(5.2)
57(100.0)
■ 낙상사고는 고령 환자가 침대에서 떨어져 주로 발생
낙상사고는 주로 '침대에서 내려오다가' 발생한 것으로 드러났는데, 이는 침대난간이 없거나 난간 작동 불량이 원인인 경우가 많아 문제점으로 지적됐다.

낙상사고 발생 유형
사고
상황
침대에서 내려오다가
수면 또는 안정시
주사 등 처치시
검사 중
보행 중
환자복을 갈아입던 중
보조탁자의 물건을 집던 중
검사대기 중
합계
건수(%)
8(32.0)
4(16.0)
4(16.0)
3(12.0)
3(12.0)
1(4.0)
1(4.0)
1(4.0)
25(100.0)
낙상사고에 따른 피해는 다리·척추 등의 '골절상'이 68.0%(17건)로 가장 많았으며, '두부 외상' 20.0%, '치아 손상' 12.0% 순이었다.
병원 내 낙상사고 피해자는 60대 이상(72.0%)이 대부분이었는데, 노화와 만성질환 등에 따른 활동장애로 낙상의 위험이 높기 때문인 것으로 풀이된다. 다음으로, 위험에 대한 인식과 신체균형능력이 부족한 14세 이하(12.0%) 어린이에서 낙상사고가 많이 발생하는 것으로 나타났다.
■ 의료장비에 의한 사고로 화상 입는 경우 많아
의료장비에 의한 사고는 적외선치료기·핫팩 등 '물리치료기에 의한 부상'(63.1%)이 가장 많은 것으로 나타났다. 다음으로, 수술기구 사용 중 기계 오작동 등 '수술기구에 의한 부상' 15.8%, '발치기구에 의한 부상' 10.5% 순이었다.

의료장비 사고 유형
사고상황
물리치료기에 의한 부상
수술기구에 의한 부상
발치기구에 의한 부상
주사바늘에 의한 부상
침대에 의한 부상
합계
건수(%)
12(63.1)
3(15.8)
2(10.5)
1(5.3)
1(5.3)
19(100.0)
부상 유형은 '화상'이 63.1%로 가장 많았는데, 물리치료 과정에서 핫팩 등을 치료부위에 올려놓은 후 이에 대한 관리·관찰을 소홀히 해 부상을 입는 사례가 많았다. 이 외에도 '각막 손상' 및 '수술기구 및 바늘이 피부에 박힘' 등이 뒤를 이었다.
의료장비에 관리소홀에 따른 부상 유형
사고결과
화상
각막손상
기구가 연부조직에 박힘
척추손상
견관절탈구
유산
합계
건수(%)
12(63.1)
2(10.5)
2(10.5)
1(5.3)
1(5.3)
1(5.3)
19(100.0)
한국소비자보호원은 이번 조사결과를 토대로 보건복지부 및 병원단체에 ▲병원내 안전사고 사례를 의료기간 안전관리 평가항목에 반영, ▲병원 시설물에 대한 안전가이드라인 마련, ▲병원의 낙상사고 예방 프로그램 마련 및 실시 등을 건의할 예정이다.
【첨부】병원의 안전관리 관련 의료분쟁 실태조사(요약)

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병원에서 발생하는 일(안전사고와 의료사고),   병원에서 발생하는 일(안전사고와 의료사고)