[성인간호학][뇌졸중][CVA] 케이스 스터디(Case Study), 문헌고찰

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[성인간호학][뇌졸중][CVA] 케이스 스터디(Case Study), 문헌고찰에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 간호력
2. 질병에 대한 기술
3. 초기 사정자료
4. 특수치료(Special Treatment)
5. 간호(Nursing care) :
6. 투약
7. 진단적 검사 결과
8. 대상자의 간호과정(Nursing process for This Case)
간호진단 ① 부동과 관련된 피부손상 위험성
1. 주관적사정(subjective data)
2. 객관적사정(objective data)
3. 목표
4. 계획
5. 수행
6. 평가

간호진단 ② 반의식과 관련된 기도청결 유지불능
1. 주관적사정(subjective data)
2. 객관적사정(objective data)
3. 목표
4. 계획
5. 수행
6. 평가

간호진단 ③ foley catheter삽입과 관련된 감염 위험성
1. 주관적사정(subjective data)
2. 객관적사정(objective data)
3. 목표
4. 계획
5. 수행
6. 평가

간호진단 ④ 신경학적 장애 및 장기적 부동과 관련된 변비
1. 주관적사정(subjective data)
2. 객관적사정(objective data)
3. 목표
4. 계획
5. 수행
6. 평가

본문내용

깨끗하고 건조한 상태로 피부가 유지된다.
피부 발적과 궤양이 나타나지 않는다.
간호계획
&
합리적 근거
(Rational)
① 대상자의 현 피부상태를 사정한다.
② 2시간마다 position change 와 back혈액순환을 증가시키기 위함이다.
⇒ 잦은 체위 변경은 한 부위에 지속되는 압력을 제거하여 욕창을 예 방해 준다.
③ 장, 방광, 기도등의 오염물로 피부를 자극하는 것을 방지한다.
④ 시트가 구겨지지 않도록 한다.
⑤ 에어매트리스나 욕창방지 매트리스를 적용한다.
⑥ 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.
⇒ 압력과 수분은 피부통합성에 손상을 주는 요인이다..
⑦ 변실금 후 약한 비누로 세척한다.
⇒ 변실금은 변에서 나오는 세균과 독소가 피부를 자극시킴으로써 피 부를 손상 시킨다.
간호수행
① 피부상태 사정 결과 약간의 발적 부분이 보이나 sore는 보이지 않는 다.
② 2시간 마다 간호사 선생님과 함께 position change 와 back massage 를 시행 하였다.
③ 오염물로 피부자극이 되지 않도록 2시간 마다 position change 와 back massage를 시행하면서 함께 간호를 해 준다.
④ 2시간 마다 position change 와 back massage를 시행하면서 시트가 구겨지지 않도록 펴 줌.
⑤ 에어 매트리스를 사용함.
⑥ 2시간 마다 position change 와 back massage를 시행하면서 피부를 깨끗하고 건조하게 해 주었고 필요할 경우 파우더를 발라줌.
⑦ 변실금 후에는 기저귀를 갈아 주고, 물티슈로 닦아 주고 필요할 경우 파우더를 발라줌.
평가
2시간 마다 position change 와 back massage를 시행하면서 시트가 구겨지지 않도록 하고, 피부를 사정한 결과 피부손상 위험성의 가능성은 줄었으며, 지금까지 피부 발적과 궤양등의 피부손상은 나타나지 않았고 깨끗하고 건조한 상태로 피부가 유지되고 있다.
주.객관적자료
subjective data : None
objective data : 스스로 객담 배출을 하지 못함.
호흡시 가래 끓는 소리가 남.(그르렁 대는 소리)
간호진단 ②
반의식과 관련된 기도청결 유지불능
간호목표
기도 유지로 충분한 환기가 이루어 진다.
청색증, 호흡곤란 증상이 나타나지 않는다.
호흡양상이 정상이다.
간호계획
&
합리적 근거
(Rational)
① 호흡양상을 사정한다.
② head elevation을 한다.
⇒ 기도의 개방을 용이하게 하기 위함이다.
③ 자주 suction을 시행한다.(구강/비강 흡인)
④ 흉곽두드리기 진동법을 시행한다.
⑤ order에 따른 거담제를 투여한다.
⑥ 적절한 산소를 공급한다.
⑦ 적절한 습도를 유지한다.
⇒ 객담 배출을 용이하게 한다.
⑧ 호흡기 분비물 배출이 용이하도록 2시간마다 체위를 변경시킨다.
간호수행
① 호흡양상을 사정한 결과, 호흡은 정상적으로 이루어 지고 있으나 가 끔 스스로 객담을 배출하지 못해 가래 끓는 소리가 남.
② head elevation을 30°로 항상 유지함.
③ 구강과 비강으로 suction을 자주 시행하였다.
④ suction을 시행하기 전 흉곽두드리기 진동법을 시행함.
⑤ 진해거담제인 Bisolvon을 IV로 투여함.
⑥ 산소마스크로 적절한 산소를 공급함.
⑦ 객담배출을 용이하게 하기 위해 nebulizer 40% 사용함.
⑧ 2시간 마다 position change를 시행하여 호흡기 분비물 배출이 용이 하도록 함.
평가
30°정도 head elevation 시켜 주고, suction을 자주 시행하고, 적절한 산소와 습도를 공급하였다. 가끔 호흡시 가래 끓는 소리가 나기도 하나, 기도 유지로 충분한 환기가 이루어 지고 있고, 청색증과 호흡곤란 등의 증상은 보이지 않으며 호흡양상은 1분에 18회로 정상이며, 기도청결이 잘 유지 되고 있다.
주.객관적자료
subjective data : None
objective data : 환자가 foley catheter를 가지고 있다.
간호진단 ③
foley catheter삽입과 관련된 감염 위험성
간호목표
환자의 WBC 수치가 올라 가지 않는다.
환자의 BT가 정상범위를 벗어나지 않는다.
간호계획
&
합리적 근거
(Rational)
① 환자의 혈액검사 중 WBC 수치를 확인한다.
⇒ WBC의 상승은 감염의 징후임을 알 수 있다.
② 환자의 BT를 수시로 체크한다.
③ p-care를 하루에 한번 시행한다.
간호수행
① 환자의 혈액검사 중 WBC 수치를 확인한 결과 9.5로 정상범위 임.
② 환자의 BT를 2시간 마다 체크함.
③ p-care를 하루에 한 번 시행함.
평가
대상자는 foley catheter 삽입과 관련된 감염증상을 보이지 않았다.
주.객관적자료
subjective data : None
objective data : 5일째 변을 보지 못함.
복부팽만이 보임.
간호진단 ④
신경학적 장애 및 장기적 부동과 관련된 변비
간호목표
환자는 복부팽만을 보이지 않고, 2일에 1번 정도 변을 볼 수 있다.
간호계획
&
합리적 근거
(Rational)
① 가능한 범위 내에서 수분을 섭취하도록 격려한다.
수분은 변의 굳기를 정상적으로 만들어 준다.
② 배변 시 편안한 환경을 제공한다.
⇒ 이완된 분위기를 조성해 주기 위함이다.
③ 필요시 처방된 변 완화제를 투여한다.
⇒ 배변 시 지나치게 힘을 줌으로써 두개내압이 상승하지 않도록 하 기 위함이다.
간호수행
① NPO가 중지되고 위관영양을 시작한 1월 14일부터 수분의 섭취를 격려 함.
② 배변 시 편안한 환경을 제공해 주기 위해 침상 주위를 가려줌.
③ 처방된 변완화제, Dulcolax를 투여함.
평가
대상자는 복부팽만을 보이지 않고, 하루에 한 번씩 변을 보았다.
7. 참고문헌
최신임상간호매뉴얼①. 현문사 670 ~ 675p.
재활간호. 현문사. 소희영저. 231 ~ 263p.
병리학. 현문사. 김양호외 편저. 358 ~ 362p.
성인간호학 下 Ⅲ. 수문사. 1797 ~ 1814p.
기본간호중재와수기. 수문사.
간호진단과 계획. 서울대학교 출판부. 137 ~ 144p.
간호진단과 이론적 근거. 현문사. 149 ~ 155p.

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