[건강보험]건강보험의 의의와 역사, 필요성, 관리조직, 재원 등등 건강보험의 모든 것

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[건강보험]건강보험의 의의와 역사, 필요성, 관리조직, 재원 등등 건강보험의 모든 것에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

지급
① 지급청구 : 요양기관
건강보험법 제43조 제 1항 및 제 2항에 의거 요양기관의 요양급여비용 지급청구는 공단에 한다. 다만, 요양기관의 비용청구는 절차를 간소하게 하기 위하여 요양기관은 요양급여비용 청구서에 급여를 받은 자에 대한 요양급여비용명세서를 첨부하여 심사평가원에 제출한다.
요양기관이 인체에서 채취한 가검물에 대한 검사를 다른 요양기관 또는 검사기관으로 의뢰하는 경우, 요양기관은 수탁기관의 요양기관기호 및 검사내역을 요양급여비명세서에 기재하여 청구하고, 수탁기관은 검체검사공급내역통보서를 수신자별로 작성하여 위탁기관별로 분철한 후 해당 위탁기관 관할 심사 평가원에 통보한다.
② 심사 및 평가 : 건강보험심사평가원
요양급여비용 심사는 건강보험심사평가원에서 하고 그 결과를 공단 및 해당 요양기관에 각각 통보한다. 요양급여비용 심사 및 평가는 요양급여의 기준(건강보험법 제 39조 요양급여비용의 내역)에 적합한지를 심사하는 것이다.
③ 지급 : 국민건강보험공단
공단은 심사평가원으로부터 요양급여비용 심사결과를 통보받아 지급 전 사전점검 후
요양급여비용지급통보서에 의거 요양기관 또는 공급자에게 해당 요양급여비용을 지급한다. 다만, 소득세 및 주민세, 요양기관에 대한 미환수금, 심사조정으로 발생한 본인부담금환급금 등 공단 정산분, 가지급 정산금액, 요양기관의 위탁검사비용, 채권압유금 등의 공제내역은 차감하여 지급한다. 공단은 펌뱅킹 시스템(공단과 거래은행간에 상호 연결된 전송망)을 통하여 요양급여비용등 지급관련내역을 송, 수신하여 입금예정일에 지급금액을 통보된 계좌에 입금한다.
〔별표 3〕국민건강보험법 시행규칙<개정 2006.12.30.> 中
외래진료 및 고가특수의료장비를 이용한 진료의 경우의
요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액(제9조제1항관련)
1. 종합병원 및 병원 <개정 2001.12.31.>
기관종별
소재지역
요양급여비용 총액에 관한 조건
본인부담액
요양급여비용 총액
(처방전을 발급하지 아니하고 치과를 이용하는 경우)
종합병원
읍면지역
1만5천원(1만7천원)을 초과하는 경우
요양급여비용 총액×45/100
1만5천원(1만7천원)을 초과하지 아니하는 경우
4,600원
병 원
치과병원
한방병원
요양병원
읍면지역
1만5천원(1만7천원)을 초과하는 경우
요양급여비용 총액×35/100
1만5천원(1만7천원)을 초과하지 아니하는 경우
4,100원
2. 의원 및 보건의료원
기관종별
요양급여비용 총액에 관한 조건
환자의 연령
본인부담액
요양급여비용 총액(처방전을 발급하지 아니하고 치과를 이용하는 경우)
의 원
한 의 원
보건의료원
(의과한방과)
1만5천원을 초과하는 경우
요양급여비용 총액×30/100
1만5천원을 초과하지 아니하는 경우
65세 이상
1,500원
65세 미만
3,000원
치과의원
보건의료원
(치과)
1만5천원(1만7천원)을 초과하는 경우
요양급여비용 총액×30/100
1만5천원(1만7천원)을 초과하지 아니하는 경우
65세 이상
1,500원
65세 미만
3,500원
3. 보건의료원을 제외한 보건기관
기관종별
진료과
요양급여비용 총액
진료내역 또는 투약일수
본인부담액
보건소
의과치과
한방과
12,000원을 초과하는 경우
요양급여비용 총액×30/100
의과치과
12,000원을 초과하지 아니하는 경우
처방전만을 발급한 경우
500원
1일분 이상 3일분 이하의 투약을 한 경우
1,100원
4일분 이상 6일분 이하의 투약을 한 경우
1,300원
7일분 이상 투약을 한 경우
1,600원
재활 및 물리치료를 한 경우(1일당)
500원
한방과
12,000원을 초과하지 아니하는 경우
침구부항 등의 시술만 한 경우
1,100원
1일분 투약만 한 경우
1,100원
2일분 투약만 한 경우
1,300원
3일분 투약만 한 경우
1,600원
4일분 이상 투약만 한 경우
2,000원
침구부항 등의 시술과 1일분 투약을 한 경우
1,300원
침구부항 등의 시술과 2일분 투약을 한 경우
1,600원
침구부항 등의 시술과 3일분 투약을 한 경우
1,800원
침구부항 등의 시술과 4일분 이상 투약을 한 경우
2,200원
3. 보건의료원을 제외한 보건기관
기관종별
진료과
요양급여비용 총액
진료내역 또는 투약일수
본인부담액
보건지소
의과치과
12,000원을 초과하는 경우
요양급여비용총액×30/100
12,000원을 초과하지 아니하는 경우
처방전만을 발급한 경우
500원
1일분 이상 3일분 이하 투약을 한 경우
900원
4일분 이상 6일분 이하 투약을 한 경우
1,100원
7일분 이상 투약을 한 경우
1,400원
재활 및 물리치료를 한 경우(1일당)
500원
보건
진료소
12,000원을 초과하는 경우
요양급여비용총액×30/100
12,000원을 초과하지 아니하는 경우
900원
〔별표 2〕국민건강보험법 시행규칙<개정 2006.12.30.> 中
약국 및 한국희귀의약품센터를 이용한 경우의요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액(제9조제2항관련)
요양급여비용총액에 관한 조건
환자의 연령
투약일수
본인부담액
1. 처방전에 의하여 의약품을 조제받은 경우
가. 1만원을 초과하는 경우
요양급여비용총액
×30/100
나. 1만원을 초과하지 아니하는 경우
65세 이상
1,200원
65세 미만
1,500원
2. 처방전에 의하지 아니하고 의약품을 조제받은 경우
가. 4,000원을 초과하는 경우
요양급여비용총액
×40/100
나. 4,000원을 초과하지 아니하는 경우
1일
1,400원
2일
1,600원
3일 이상
2,000원
<건강보험개요 출처 모음>
* 참고자료
국민건강보험법
국민건강보험제도
* 참고문헌
현외성(2001), 사회복지법제론, 양서원
송근원·김태성 공저(2006), 사회복지 정책론, 나남출판
최성재·장인협(2006), 노인복지학, 서울대학교출판부
건강보험연구센터(2005), '건강보험제도 개요', 건강보험연구센터 발간자료
최아름(2005), '국민건강보험제도의 평가와 개선방안', 성균관대학교 석사논문
정규선(2005), '국민건강보험의 발전적 방안에 관한 연구 : 재정, 급여, 운영주체를 중심으로', 경상대 행정대학원 석사논문
* 참고사이트
보건복지부 http://www.mohw.go.kr/

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