뇌출혈 ICH(Intracerebral hemorrhage) 케이스 스터디 Case Study

소개글

뇌출혈 ICH(Intracerebral hemorrhage) 케이스 스터디 Case Study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰

Ⅱ. 간호과정
　▪ 환자의 일반정보
　▪ 자료수집

Ⅲ. 간호과정 적용
　▪ 간호진단 ⅠⅡ Ⅲ

Ⅳ. 참고문헌

본문내용

관찰한다.
4. 충분한 영양을 공급한다.
5. 맞닿는 피부 사이에 담요를 끼워 넣어 마찰을 방지한다.
6. 적절한 매트리스를 적용한다.
간호수행
대상자는 stupor하여 와상상태이고, 장기간의 와상으로 인하여 지방과 근육이 적으며 건조한 피부상태로 욕창의 위험이 크다.
2. 매 2시간 마다 Position Change 및 Back care를 시행했다.
3. 대상자의 뼈 돌출부위 확인하여 손상의 여부를 확인했다.
4. 처방되어진 TPN 수행을 관찰하였다.
5. 앙와위 시 두 다리 밑, 측위 시 다리 사이와 등 뒤쪽에 담요를 대주었다.
6. air mattress를 적용 중임을 확인했다.
간호평가
2시간마다의 체위변경과 air mattress, 베개의 사용으로 종창이나 욕창 등 특별한 피부손상이 보이지 않았다.
#2 : 과다한 분비물 분비와 관련된 기도개방유지불능
간호사정
S : 확인불가
O : 가래 끓는 소리를 자주 낸다.
분비물이 thick하고 양이 많으며 blood clot이 관찰된다.
Trachostomy를 시행하였다.
Mental stupor한 상태이다.
간호목표
장기목표 : 대상자의 분비물에 의한 저산소증 발생 방지
단기목표 : Suction 시행 시 SpO2가 95% 이상 유지
Suction 시행 시 호흡수 18∼22회로 유지
간호계획
1. 호흡양상을 사정한다.
2. 처방받은 O2를 공급한다.
3. head up position을 취하여 기도흡인을 방지한다.
4. Suction을 이용하여 매 시간 분비물을 흡인하고 기도는 항상 청결 한 상태를 유지한다.
5. Suction시 청색증, 호흡수 등에 주의하며 멸균 적으로 최대한 자극 이 적게 시행한다.
6. 적절한 습도를 제공한다.
7. Hematemesis시 고개를 옆으로 돌려준다.
간호수행
1. 평균 20회/분, spO2 98~100%로 양호하다. 호흡수는 정상적이나 가래 끓는 소리를 자주 내며 분비물이 축적되었을 시에 spO2가 80후반까지 떨어지고 tarchypnea 양상이 확인되었다.
=>5/7 hematemesis와 melena양상, SBP 80~90대 수혈 후 100대로 회복, pulse가 120~140로 tarchycardia, 26~30으로 tachypnea 양상보임. fever 없음. spO2 nomal.
2. O2 2l가 공급되고 있음을 확인했다.
=>5/7 O2
3. 침상을 올려 head up position을 취하였다.
4. Suction을 이용하여 매 시간 분비물을 흡인하고 기도가 청결 한 상태로 유지되는 것을 관찰했다.
5. Suction시 청색증, 호흡수 등을 관찰하며 멸균적으로 시행되는 것 을 관찰했다.
6. Wall O2에 증류수가 적정량 채워져 있음을 확인했다.
7. Hematemesis시 고개를 옆으로 돌려주었다.
간호평가
spO2 95% 이상, RR 18~20회로 nomal하게 유지되는 양상이었으나, 급작스런 condition의 악화로 출혈이 지속되며 Pulse와 RR이 증가하였다. T-tube로 O2를 공급받아 spO2는 nomal하게 지속되고 있으나 주의가 필요하다.
#3 : 침습적 시술과 관련된 감염 위험성
간호사정
S : 확인불가
O : T-tube를 적용하고 있다.
foley catheter를 삽입하고 있다.
ABR로 장기간 와상상태이다.
mental stupor 하다.
TPN을 적용하고 있다.
검사항목
4/28
4/29
4/30
5/1
5/2
5/7
참고치
WBC
12.7
11.4
10.8
10.5
8.7
17.8
4-10만/㎣
간호목표
장기목표 : 감염되지 않는다.
단기목표 : WBC 수치가 올라가지 않는다.
BT가 정상범위를 벗어나지 않는다.
간호계획
1. 환자에게 간호를 제공하기 전에 손을 철저히 씻는다.
2. q2hr 간격으로 활력징후를 측정한다.
(특히 BT 상승 그리고 맥박, 호흡수 증가 여부에 주의한다)
3. 감염의 지표가 되는 임상결과를 확인한다.
4. 세균의 증식을 예방하고 하행성 감염 위험을 줄이기 위해 구강간호를
하고 구강 위생을 철저히 한다.
5. 처방된 약을 투약한다.
6. 대상자 주변을 청결히 정리한다.
7. BT 상승 시 ice bag을 적용한다.
간호수행
1. 손을 철저히 씻고 glove를 낌으로 교차감염을 예방하였다.
2. q2hr 간격으로 활력징후를 측정하였다.
BP(mmhg)
P(회/min)
R(회/min)
BT(℃)
spO2
12:00
120/70
90
18
36.8
95
14:00
120/70
90
16
37.2
100
16:00
110/80
94
16
37
100
18:00
110/80
85
16
37.4
99
20:00
140/90
90
15
37.2
99
=>평균 SBP 110~130, 종종 mild fever 양상을 보였으나 ice back 적용 혹은 obs시 nomal로 돌아옴. 그 외 nomal
=>5/7 hematemesis와 melena양상, SBP 80~90대 수혈 후 100대로 회복, pulse가 120~140로 tarchycardia, 26~30으로 tachypnea 양상보임. fever 없음. spO2 nomal.
검사항목
4/28
4/29
4/30
5/1
5/2
5/7
참고치
WBC
12.7
11.4
10.8
10.5
8.7
17.8
4-10만/㎣
hs. CRP
1.11
0.988
3. 처음에 Normal 수치를 벗어나는 WBC의 수치를 보였으나 점차 감소하였다.
4. 구강간호를 제공하였다.
5. 처방된 약이 투약되는 것을 관찰하였다.
6. 대상자 침상 주변이 더러운지 확인하였으며 매 position change 때마다 시트를 정리 및 교체해주었다.
7. 37.2 이상의 mild fever시 ice bag을 적용했다.
간호평가
mild fever가 보이고 금방 잦아드는 양상을 보였고 WBC수치가 감소하는 양상을 보였으나, 갑작스런 condition의 악화로 WBC, hs.CRP가 nomal보다 높았다.
Ⅳ. 참고문헌
성인간호학 상, 하(2013) 조경숙, 김희경, 박순옥 외 2명 저 현문사
간호진단과 중재 가이드 (2006) 김강미자, 김금자 외 3명 저 현문사
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