뇌경색 case

소개글

뇌경색 case에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 연구목적 -3p
2. 문헌고찰 -3p
1) 정의
2) 원인
3) 발생빈도
4) 병태생리 -3p~4p
5) 임상증상
6) 진단
7) 분류 -4p~5p
8) 치료 -5p
9) 예방
3. 연구기간 및 연구방법 -6p
4. 간호과정
1) 환자정보
2) 신체검진 -6p~7p
3) 간호사정 -7p
4) 기본검사 -7p~10p
5) 약물 -10p~14p
5. 간호진단 -15p~17p

*참고문헌* -17p

본문내용

)
-O :
①혈전생성을 예방하기 위해 항응고제 사용
②항응고제 사용으로 인한 출혈 위험성 있음
①약물 교육을 통해 출혈 위험성 및 주의사항을 인지한다.
②항응고제인 Heparin mix fluid를 투여한다.
③Heparin mix fluid 투여 후 출혈유무를 관찰한다.
④Heparin mix fluid 투여와 관련하여 6시간마다 혈액검사(aPTT)를 통해 투여량을 조절한다.
*계획*
①부드러운 칫솔을 사 용하여 출혈되지 않도록 양치할 것을 교육한다.
②대변 시 무리하게 힘주지 않도록 한다.
③대변색이 커피색이거나 피가 섞여 나올 경우 알리도록 교육한다.
④채혈 후 절대 문지르면 안 되며 출혈이 멈출 때까지 충분히 누르고 있도록 한다.
⑤넘어질 경우 출혈이 생길 수 있으므로 조심하도록 한다.
⑥부드러운 면도기를 사용하도록 하고, 출혈되지 않도록 주의시킨다.
⑦Heparin mix fluid를 투여한다.
⑧출혈유무를 사정한다.
⑨aPTT를 측정하고, Heparin mix fluid를 적당량 유지한다.
*수행*
①:①~⑥까지 교육하였다.
②:Infusion pump를 사용하여 Heparin mix fluid를 투여하였다.
③:출혈유무를 사정하였다.
④:aPTT를 측정하고, Heparin mix fluid를 27.4cc/hr로 유지하였다.
①솔이 강한 칫솔로 양치를 할 경우 잇몸 등의 상처로 인해 출혈될 위험성이 있으므로 부드러운 칫솔 사용을 권하는 것이 좋다.
②대변 시 힘을 줄 경우 뇌압상승의 위험도 있고, 치질로 인해 항문에서 피가 나올 수 있기 때문에 주의시킨다.
③대변색이 커피색이거나 피가 섞여 나올 경우 출혈이 되었다는 의미이므로 알리도록 한다.
④채혈 후 문지를 경우 정맥이 터져 더 많은 출혈과, 멍이 생길 수 있으므로 충분히 누르도록 한다.
⑤넘어져 상처가 생겨 출혈이 생길 수 있으므로 조심시킨다.
⑥면도 시 상처로 인한 출혈이 생길 수 있으므로 주의시킨다.
⑦헤파린은 혈전증의 응고예방, 전색성 심방세동의 예방 및 치료, 뇌일혈로 인한 혈전증의 예방 등의 기능이 있으므로 혈전생성 예방을 위해 투여한다.
⑧헤파린 사용으로 출혈이 될 수 있으므로 출혈유무를 반드시 사정한다.
⑨헤파린 투여 환자는 응고시간이 길어지므로 aPTT를 측정하여 헤파린 투여량을 조절한다.
①부드러운 칫솔 교환과 면도시 조심하는 모습이 보였다.
②채혈 후 알코올 솜으로 부위를 충분히 누르는 모습이 관찰되었다.
③출혈 위험성에 대해 알고 조심하려고 한다.
④Heparin mix fluid가 잘 주입되고 있다.
⑤07일 13:26시 Heparin mix fluid 투여 후 출혈이 없음을 관찰했다.
⑥07일 14:10시 aPTT가 70.4sec로 측정되었다.
⑦Heparin mix fluid가 27.4cc/hr로 유지되었다.
#진단②
간호진단 및 자료
목표
간호계획 및 수행
이론적 근거
평가
#지식부족과 관련된 낙상 위험성 (04/08)
-S :
"넘어졌어“
-O :
①낙상 위험성에 대한 지식이 부족함
②넘어짐
③side rail을 올리지 않음
①낙상주의와 손상주의에 대해 안다.
②side rail을 항상 올린다.
③휠체어나 침대 사용시 바퀴를 고정시키고 사용한다.
④보호자가 낙상 예방법에 대해 잘 안다.
*계획*
①낙상주의, 손상주의에 대해 교육한다.
②side rail이 올려져 있는지 확인하고, 사용법에 대해 교육한다.
③휠체어와 침대 바퀴 고정법을 설명한다.
④보호자에게 낙상의 가능성을 미리 교육하고, 환자를 혼자두지 않도록 한다.
*수행*
①:①~④까지 교육하였다.
①낙상주의, 손상주의에 대한 교육으로 낙상과 손상에 대해 알고 예방할 수 있다.
②side rail를 올림으로써 환자의 낙상을 예방할 수 있다.
③휠체어와 침대 바퀴를 고정하여 환자를 옮김으로써 옮기는 도중 바퀴 움직임을 방지할 수 있어 낙상을 예방할 수 있다.
④보호자와 환자가 함께 함으로써 환자의 부주의를 보호자가 예방할 수 있다.
①side rail을 항상 올리고 있다.
②낙상예방법을 잘 알고, 항상 보호자와 동행하는 모습이 보였다.
③낙상주의와 손상주의에 대해 잘 안다.
④낙상이 없다.
#진단③
간호진단 및 자료
목표
간호계획 및 수행
이론적근거
평가
#침상안정과 관련된 변비위험성 (04/09)
-S :
"소화가 안 되는 것 같고 가슴이 답답해, 며칠째 대변 찬 느낌도 있고.. “
-O :
①소화불량 호소함
②복부 및 가슴 답답한 증상 호소 확인
③식사를 잘 하지 못함
④대변보지 못함
①가슴 답답한 증상이 사라 진다.
②속이 편안해 진다.
③식사를 잘 한다.
④내일 점심 전까지 대변을 본다.
*계획*
①필요시 투약한다.
②활력징후를 측정한다.
③변비 예방을 위한 교육을 한다.
④대변보는 것을 기다려보고 내일정도 관장을 한다.
⑤배변 시 대변양상과 상태를 확인한다.
*수행*
①:위장 운동 조절제 및 진경제를 투여하였다.
②:활력징후를 측정하였다.
③:변비 예방을 위한 수분, 섬유질 섭취를 격려하고, 변비 유발 음식은 피하도록 설명하였다.
④:적당한 휴식과 활동의 필요성에 대해 설명하였다.
⑤:4/10일 관장하였다.
①prn 투약으로 대변보는 것을 도울 수 있다.
②활력징후를 측정함으로써 변비로 인한 몸의 리듬을 측정할 수 있다.
③교육을 통해 변비를 예방할 수 있다.
④며칠 째 변을 보지 못했을 경우 관장을 통해 변으로 인한 불편감을 감소시킬 수 있다.
⑤배변하였을 경우 양상과 상태 측정으로 환자의 상태를 알 수 있다.
①09일 18:00시 Ganaton tab. 50mg PO 투여하였다.
②소화불량 호전 없어 09일 19:30 Spamon inj. 40mg/2mL 1amp IV 투여하였다.
③활령징후가 BP 151/60, P 54, R 20. BT 36.5로 측정되었다.
④오이를 드시는 모습이 관찰되었다.
⑤식사량이 3/1에서 3/2쯤으로 늘었다고 하였다.
⑥abd. discomfort 감소함을 확인했다.
⑦10일 18:00시 glycerin enema 수행하였다.
*참고문헌*
중앙건강백과
간호진단. 결과. 중재의 연계 - 현문사
최신 임상간호메뉴얼 - 현문사
킴스 온라인
naver 지식인
중풍예방클리닉

키워드

[성인간호 케이스] ,   성인 뇌경색 케이스,   case study,   성인간호 케이스