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상승, 빈맥, 열, 피부탄력성 감소, 갈증 호소, 농축뇨, BUN 상승, Hematocrit 상승, 의식 변화) 있음/없음
Pitting edema 없음/증가함/있음/감소함 1. 간호기록의 목적
2. 기록의 원칙
3. 기록방법
4. SOAPIE 형식
5. 간호진단에 따른 SOAP형식 기록 예시
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기록의 목적
(1)의사소통
(2)법적 문서화
(3)간호계획
(4)연구
(5)통계
(6)감사
(7)진료비 산정
3.간호기록의 체계
(1)기록의 종류
①정보중심 기록(Source-oriented medical record)
②문제중심 기록(Problem-oriented medical record)
(2)기록의 형식
①서술기록
②SOAP
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한 자료를 분석하면서 의미있는 자료 에 근거를 두고 문제를 규명함
초기 계획 기록
초기 계획의 수립은 간호과정의 계획 단계를 반영하며, 문제목록에 있는 각 문제에 대한 계획을 세우는 과정
진행 기록
SOAP 형태로 하며, 해결되지 않는 문
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심의 기록형식이 많이 사용된다. 문제 중심기록은 뒤에서 다시 다루어지므로 간단한 요점만 소개한다. 문제 중심기록은 문제영역의 규정, 문제에 대한 사정, 각 문제해결을 위한 계획에 대한 서술로 구성된다. SOAP형식으로 기록되는데 S(Subject
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간호계획에 대한 전체적이고 광범위한 방향이며 환자가 도달할 수 있는 현실적이어야 한다. 또는 목표는 대상자와 함께 대상자 중심의 목표가 되도록 정해야 한다. 기대되는 결과는 원인의 해결로 나타나게 될 세부적이고 단계적인 목표를
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