간질환으로 인한 식도 정맥류와 관련된 출혈의 위험

소개글

간질환으로 인한 식도 정맥류와 관련된 출혈의 위험에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 간호 사정: 주관적 자료, 객관적 자료
2. 간호 진단, 정의
3. 간호 목표: 장기 목표, 단기 목표
4. 진단적 계획 & 이론적 근거, 진단적 수행
5. 치료적 계획 & 이론적 근거, 치료적 수행
6. 교육적 계획 & 이론적 근거, 교육적 수행
7. 간호평가

본문내용

PLT: 254,000/mm³ (150,000 400,000/mm³)
- PTT: 13.5 seconds (11 - 13.5 seconds)
- PT INR: 1.5 (0.8 1.2)
- aPTT: 34 (25 35)
비타민 K: 2.1 (0.2 - 3.2 ng/mL)
혈소판 수치와 활성화부분트롬보플라스틴시간, 비타민K 수치는 정상범위이나, 프로트롬빈 시간과 정상화 비율이 정상 범위의 상한선에 해당하며, 응고 시간이 약간 지연됨을 나타내고 있음.
6. 헤마토크릿과 헤모글로빈을 모니터링하였다.
11/20 7A 혈액검사 결과
-HCT: 30% (37% - 47%)
-Hb: 12.7 (12.1 - 15.1 g/dL)
낮은 헤마토크릿 수치와 정상범위의 헤모글로빈 수치가 확인됨. 간질환으로 인한 출혈 및 철분 흡수 장애가 있을 가능성이 있음.
7. 잠혈 확인을 위해 대변과 소변을 모니터링하였다.
대상자의 대변은 갈색 또는 연한 갈색으로 정상적으로 관찰되었다. 소변 색은 노란색, 밝은 초록색으로 나타나 출혈의 징후는 관찰되지 않았다.
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치료적 수행
1. 출혈 위험이 있는 대상자에게 조직 손상 또는 정상적인 응고기전의 방해를 예방하는 방법에 대해 지시하였다.
- 안전 조치 및 환경 관리: 병실 내에서 발생할 수 있는 부상을 예방하기 위해 안전 조치에 대해 설명하였다. 예를 들어, 날카로운 물건에 주의하고, 침대에서 내려갈 때 낙상하지 않도록 주의할 것을 설명하였다.
- 부드러운 활동 및 운동: 급격한 동작이나 충격은 조직 손상을 유발할 수 있으므로, 과도한 활동이나 운동을 피할 것을 설명하였다.
- 영양 균형 있는 식단: 대상자는 간질환 치료식으로 설정된 식사를 제공받고 있다. 특히 단백질, 철분, 비타민 K 등의 영양소가 충분히 공급되도록 하였다.
2. 의료인에게 전달해야할 필요가 있는 출혈의 신호를 대상자와 가족에게 교육하였다.
- 일반 출혈: 입, 코에서 피가 나거나, 상처 부위에서 피가 지속적으로 흐르는 경우 출혈의 징후일 수 있다
- 혈변: 대변이 검은색이나 붉은색을 띠는 경우, 이는 소화관 출혈의 징후일 수 있다. 특히 대변이 타르 같은 검은색을 띠면 상부 소화관 출혈을, 밝은 붉은색을 띠면 하부 소화관 출혈을 의심할 수 있다.
- 혈뇨: 소변이 붉거나 분홍색으로 변하면 혈뇨의 증상일 수 있으며, 이는 신장이나 방광에서 출혈이 발생했음을 의미할 수 있다.
- 급성 출혈: 갑자기 강한 출혈이 발생하거나 많은 양의 피가 흐를 경우 즉시 응급 상황으로 간주해야 한다.
- 심각한 체내 출혈: 머리, 복부, 가슴 부위에서 부종이 생기거나 혈압이 급격히 떨어지며, 의식을 잃는 등의 증상이 나타날 수 있다.
3. 응고 검사치가 비정상적이라면, 처방된 혈액 생산물을 투여한다: 적혈구, 신성냉동혈장, 동결침전제제, 혈소판
대상자의 수치는 수혈을 해야할 수치에 해당하지 않아 수혈을 처방나지 않음.
교육적 수행
1. 대상자에게 정상적인 식염수 비강 스프레이와 부드럽게 하는 립밤의 사용을 권장하였다.
비강의 건조를 방지하고, 코 점막을 촉촉하게 유지하여 출혈 위험을 줄이는 데 도움을 주기 위해 식염수 비강 스프레이 사용법에 대해 안내하였다. 하루에 2-3회, 비강 스프레이를 각 콧구멍에 뿌린다. 스프레이를 사용할 때는 고개를 약간 뒤로 젖히고, 스프레이 노즐을 콧구멍에 넣은 후 부드럽게 눌러 뿌린다. 뿌린 후 몇 분간 고개를 뒤로 젖힌 채로 두어 약물이 비강에 잘 퍼지도록 한다.
또한, 입술의 건조를 방지하고, 갈라지거나 터짐으로 인한 출혈을 예방하기 위해 립밤 사용을 권장하였다. 특히, 외출 전, 식사 후, 잠자기 전에 립밤을 사용하여 입술을 보호하도록 하였다. 이러한 간단한 관리를 통해 출혈을 예방하고, 피부 및 점막의 건강을 유지할 수 있도록 하였다.
2. 증가된 액체 섭취와 식이성 섬유와 같이 변비를 줄이는 방법들에 대해 교육하였다.
충분한 수분 섭취는 대변을 부드럽게 하여 변비를 예방하고, 변비로 인한 과도한 힘주기를 줄여 출혈 위험을 감소시키는 데 도움이 된다. 따라서 대상자에게 하루에 최소 4잔(1L)의 물을 마시도록 권유하였다. 수분 섭취는 체내 수분 균형을 유지하고, 대변을 부드럽게 유지하는 데 필수적이다. 또한, 식이성 섬유 섭취는 대변의 부피를 늘리고, 장의 운동을 촉진하여 변비를 예방하며, 변비로 인한 과도한 힘주기를 줄여 출혈 위험을 감소시키는 데 도움이 된다. 과일, 채소, 통곡물, 견과류, 씨앗류 등에 포함되어 있으므로 서서히 작은 양부터 늘려 섭취하도록 권유하였다.
적절한 신체 활동은 장의 운동을 촉진하여 변비를 예방하는 데 도움이 되나, 대상자의 경우 낙상 위험이 있으므로 이동시에는 보호자의 부축을 받도록 하며 혼자 이동하지 않도록 교육하였다.
3. 대상자에게 변의 농도와 색을 모니터하는 것을 교육하였다.
변의 농도와 색을 모니터하는 것은 소화기 질환의 조기 징후나 문제를 감지하는 데 도움이 된다. 특히, 출혈이나 소화기 출혈의 증상을 조기에 발견할 수 있다.
- 변의 농도 : 변의 농도는 대변의 수분 함량을 나타낸다. 변의 농도가 과하게 건조하면 변비의 증상이 나타날 수 있으며, 반대로 과도하게 묽거나 부드러운 변은 설사의 증상이 될 수 있다. 대변이 건조한지 물린지, 부드러운지 따져보고, 변의 모양과 질감을 확인해야 한다.
- 변의 색 : 변의 색은 소화 과정과 소화기 건강 상태를 반영할 수 있다. 대부분의 경우, 대변은 갈색이며 이는 소화 과정에서 생성된 담즙과의 반응으로, 변의 색이 지나치게 어두운 경우 담즙 분비 부족이나 출혈의 가능성이 있으며, 반대로 지나치게 밝은 색의 변은 간 또는 담낭 문제를 나타낼 수 있다.
대상자의 변의 농도는 묽은 변이나 과도하게 묽지 않았으며, 갈색 또는 연한 갈색으로 관찰되었다. 이후 변의 색이나 농도가 급격하게 변할 경우 의료진에게 알릴 것을 설명하였다.
간호 평가
장기 목표
대상자는 퇴원 전까지 출혈이 발생하지 않는다.-> 달성
단기목표
대상자는 5일 이내 출혈 증상을 모니터링하고, 이에 대해 의료진에게 보고한다.-> 달성
대상자는 5일 이내 출혈 예방 조치를 실천한다.-> 달성

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