성인 수두증 케이스 A+ 받았습니다. 간호진단 5개

소개글

성인 수두증 케이스 A+ 받았습니다. 간호진단 5개에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 간호 사정
2. 간호 진단
3. 간호 목표
4. 간호 계획 & 중재
5. 평가

본문내용

없음.
ABGA결과 pH가 7.495로
높게 측정됨.
#3. 신경 손상과 관련된
가스 교환 장애
환자의 ABGA결과가 정상이다.
ABGA결과를
주의깊게 관찰한다.
ventilator setting을 order와
비교하여 수시로 확인한다.
환자의 호흡양상을 주의깊게
관찰한다.
suction을 수행한다.
안위를 증진시키고
체온을 조절하여
산소소모를 줄인다.
침상 머리를 상승시키고
기도를 개방하여
환기를 촉진시킨다.
혈중 pH가 7.463으로 약간
낮아졌다.
간호 사정
간호 진단
간호 목표
간호 계획 & 중재
평가
O : SaO2가 자주 80대로 떨어 진다.
nasal suction시 진한 갈색
의 다량의 분비물이 흡입된 다.
Oral suction시 진하고 하얀
다량의 분비물이 흡인된다.
#4. 기도 내 진한 분비물
정체와 관련된
기도 개방 유지 불능.
대상자는 기도 내 분비물이 줄 어들어 정상적인 SaO2를 유지 하고 호흡에 문제가 없다.
1시간에 1번씩 Suction시행.
(Tracheo -> nasal -> Oral)
환자의 체위를 측위 또는 반쯤
엎드린 체위로 변경해 준다.
SaO2를 수시로 모니터 한다.
ABGA결과를 F/U 한다.
가습기를 환자 곁에 놓아 준다.
Suction시 객담의 양, 색깔, 진
하기 등을 주의깊게 관찰한다.
대상자의 SaO2가 95% 이상을
유지하고 있으며, 코에서
더 이상 갈색 분비물이 나오지
않는다.
간호 사정
간호 진단
간호 목표
간호 계획 & 중재
평가
O : 환자 GCS점수 : 5점
환자 mental : stupor
스스로는 전혀 움직일 수
없음.
구강 상태를 보면
치아에 여러 분비물과
이물질이 끼어있고
색깔도 정상 치아보다
노랗게 변해있다.
의식장애로인해 입을 벌릴
수 없어서 oral care시에
입을 벌리기가 매우 힘들고
치아 바로 뒤에 혀가 나와
있는데 혀가 쳐져 있어서
억지로 입을 벌리게 될
경우 손상 위험성 있음.
#5. 의식수준 변화와 관련된
자가 간호 결핍.
환자의 상태가 객관적으로
청결한 상태를 유지한다.
이틀에 한번씩 세발 간호를
시행한다.
일주일에 한번씩 침상목욕을
시행한다.
하루 한번 회음부 간호를
실시한다.
건조한 피부에 로션을 발라준
다.
하루 세 번 환자의 의식상태를
고려해 입 벌리는 법에 주의하
여 꼼꼼한 oral care를 실시한
다.
환자의 주변에서 나는 냄새가
줄었으며 구강의 이물도 40%
정도 제거되었다.

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