울혈성심부전 케이스

소개글

울혈성심부전 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

문헌고찰..........................................................P.2
1)정의.............................................................................P.2
2)원인.............................................................................P.2
3)임상증상........................................................................P.3
4)진단..............................................................................P.3
5)치료..............................................................................P.4
6)간호중재........................................................................P.5
7)경과,합병증....................................................................P.6
8)예방법...........................................................................P.6


간호과정(case study)........................................P.7
1) 간호사정......................................................................P.7
2) 간호문제......................................................................P.12
2) 간호과정......................................................................P.13




참고문헌..........................................................P.16

본문내용

두근거려서 불안해.”
“불안해서 잠이 안와.”
울혈성심부전 진단 받음
호흡곤란 주호소 입원함
심전도상 심방세동 리듬 관찰됨
빈맥있음
심박수 : 115회/min
SPO2 : 94%
1개월 이내 몸무게가 5kg이 증가함
활동시 호흡곤란 호소하며 침상내에서만 생활함
기침, 가래 있음
흉곽의 움직임이 큼
맥박 촉지시 불규칙함
양하지 +4의 요흔성부종 관찰됨
피부탄력성 저하됨
간헐적인 가슴 두근거림 호소함
밤동안 숙면 취하지 못하고 자다깨다 반복하는 모습 관찰됨
동료 환우들과 대화하지 않고 거의 누워지내는 모습 관찰됨
3. 간호과정
진단 : 심부전과 관련된 체액과다
사정
주관적 자료
객관적 자료
“움직일 때 마다 숨이 차.”
“양다리가 코끼리 다리 같아.”
1.울혈성심부전 진단받음
2.SpO2 94% 측정됨
3.활동시 호흡곤란 호소함
4.양하지 +4의 요흔성 부종 관찰됨
5.1개월 이내 몸무게가 5kg이 증가함
목표
단기목표
장기목표
1. 1주일 내로 몸무게가 3kg 감소된다.
2. 3일 내로 Spo2 96% 이상을 유지한다.
3. I/O negative 500cc 가 측정된다.
1. 적절한 체액량을 유지한다.
2. 호흡곤란 호소없이 적절한 활동을 한다.
3. 염분, 수분을 제한하는 식이 요법을 실천한다.
계획
1.매일 아침식전, 같은 체중계로 몸무게를 측정한다.
2.근무조 별로 섭취량 및 배설량을 측정한다.
3.V/S를 측정하여 체액과다 징후 (고혈압, SPO2 저하)를 사정한다.
4.처방된 이뇨제를 상태에 따라 적절히 복용한다.
5.염분, 수분을 제한하는 식이를 교육한다.
중재
1. 근무조 별로 I/O를 측정하여 목표 I/O에 미치지 못할시 이뇨제(Lasix 20mg IV)를 처방받아 투여하였다.
2. 매일 아침식전, 같은 체중계로 몸무게를 측정하여 이뇨제의 효과 및 체액 과다 정도를 사정하였다.
3. V/S 측정시 체액과다의 징후인 고혈압이 있어 (BP:160/90) 처방된 혈압약 (Diovan 40mg)을 투여하였다.
4. 부종 완화를 위해 양다리를 거상시키고 부종으로 인한 순환장애를 예방하기 위해 양다리에 압박 스타킹을 적용하였다.
5. 염분을 제한하는 식이 요법을 교육하고 저염식이를 제공하였다.
6. 수분을 하루 1L 이하로 섭취하도록 교육하고 Intake를 주의깊게 모니터링 하였다.
평가
1. 1주일동안 몸무게가 76kg에서 73.4kg로 2.6kg 감량하였다.
2. 양다리에 요흔성 부종이 호전되었다.
3. SpO2 96~98%가 유지되며 호흡곤란이 호전보인다고 말한다.
4.. 염분과 수분을 제한하는 식이요법에 대해 설명할 수 있다.
진단 : 심근 수축력 저하와 관련된 심박출량 감소
사정
주관적 자료
객관적 자료
“걸을 때 한번씩 가슴이 두근거려.”
“한번씩 어지러워서 걷지를 못하겠어.”
1.심전도 상 심방세동 리듬 관찰됨
2.HR : 115회/min 측정됨
3.맥박 촉지시 불규칙함
4.간헐적인 가슴 두근거림 호소함
목표
단기 목표
장기 목표
5일 이내로 맥박이 정상범위를 유지한다.
심박출량 감소의 증상 및 징후 없이 활동을 지속할 수 있다.
계획
4시간마다 활력징후를 사정한다.
매일 심전도 검사를 시행한다.
심전도 모니터링 지속적으로 시행한다.
심박출량 감소의 증상(가슴 두근거림, 어지러움)이 있을시 즉시 의료진에게 알리도록 한다.
안정을 취하도록 한다.
중재
1. 4시간간격으로 활력징후를 측정하고 기록하였다.
2. 맥박이 100회/min 이상이며 불규칙하여 처방된 약물(Digoxin 0.25mg, conbloc 1.25mg)을 투여하였다.
3. 대상자에게 심전도 모니터를 부착하여 지속적으로 맥박수, 양상 등을 모니터 하였다.
4. 심방세동의 증상(가슴 두근거림, 어지러움)에 대해 설명하고 증상 발생시 즉시 의료진에게 알리도록 설명하였다.
5. 활동을 제한하는 이유를 설명하고 침상안정을 취하도록 하였다.
평가
1. 평균 맥박이 90-95회/min 측정되었다.
2. 가슴 두근거림 빈도가 5일만에 하루 8회에서 하루 1회로 감소되었다.
진단 : 질병의
사정
주관적 자료
객관적 자료
“가슴이 두근거려서 불안해.”
“불안해서 밤에 잠이 잘 안와.”
1.밤동안 숙면 취하지 못하고 자다깨다 반복함
2.동료 환우들과 대화하지 않고 거의 누워지냄
목표
단기 목표
장기 목표
1.대상자는 불안을 말로 표현한다.
2.대상자는 불안이 감소되었다고 말한다.
1. 대상자는 심리적으로 편안해 한다.
2. 밤에 6시간 이상 숙면을 취한다.
계획
1. 불안의 정도를 사정하였다.
2. 불안의 신체적 반응(떨림, 식은땀, 표정)을 관찰하였다.
3. 불안을 느낄 때 직접 말로 표현하도록 격려하였다.
4. 대상자가 집에서 쓰던 익숙한 물건을 가져오도록 하여 편안함을 느끼게 하였다.
5. 심호흡, 명상, 독서 등 불안 완화요법을 이행하도록 격려하였다.
6. 대상자의 눈을 마주보며 격려의 말을 해주었다.
7. 불안감을 느낄시 대상자의 곁에 머물며 손을 잡아주었다.
8. 가족의 지지를 격려하였다.
중재
1. 4시간간격으로 활력징후를 측정하고 기록하였다.
2. 맥박이 100회/min 이상이며 불규칙하여 처방된 약물(Digoxin 0.25mg, conbloc 1.25mg)을 투여하였다.
3. 대상자에게 심전도 모니터를 부착하여 지속적으로 맥박수, 양상 등을 모니터 하였다.
4. 심방세동의 증상(가슴 두근거림, 어지러움)에 대해 설명하고 증상 발생시 즉시 의료진에게 알리도록 설명하였다.
5. 활동을 제한하는 이유를 설명하고 침상안정을 취하도록 하였다.
평가
1. 대상자는 불안감을 느낄시 말로 표현하였다.
2. 집에서 대상자가 매일 쓰던 물건들(담요,방석,양말,세면도구,식기)을 가져와 익숙한 물건을 제공받은 후 대상자 표정이 한결 밝아졌다.
3. 옆자리 환우와 뉴스에 대해 이야기 하는 모습이 관찰되었다.
4. 3일후 “어제 밤에는 6시간동안 두 번밖에 안깼어.”라고 말하였다.
5. 5일후 입원시보다 불안이 감소되었다고 말했다.
참고문헌
1. 이향련 (2007), 성인간호학 Ⅰ, 수문사
2. 신경림 (2010). 성인간호학Ⅰ, 현문사
3. 차영남 (2013). NANDA 간호진단과 중재가이드, 현문사

키워드

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