심정지/ cardiac arrest/ A+/간호과정/ 김정지 문헌고찰/ 심정지 간호과정/ 성인간호

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심정지/ cardiac arrest/ A+/간호과정/ 김정지 문헌고찰/ 심정지 간호과정/ 성인간호에 대한 보고서 자료입니다.

목차

I. 서론 2
연구의 목적 및 필요성 2
II. 본론 2
1. 문헌고찰 2
1) 정의 2
2) 원인 2
3) 진단 3
4) 증상 및 징후 3
5) 검사 3
6) 치료 및 간호중재 3
7) 경과 및 합병증 4
8) 예방 방법 4
III. 간호과정 5
1. 대상자 사정 5
1) 개인력 5
2) 건강력 5
3) 간호력 5
2. 신체 사정 6
3. 진단 검사 7
4. 치료 8
IV. 간호과정 적용 9
V. 출처 12

본문내용

및 함량
시티콜린 250mg/mL
투여용량
1회 100 ∼ 500 mg 1일 1 ∼ 2회 근육 또는 점적 정맥주사
효능
두부외상 및 뇌수술에 의한 의식장애
-수술 (6/10일 시행)
기관 절개술 [ tracheostomy]
정의
적응증
대상자 상태
성대 하부 기관에 절개를 하여 코나 입이 아니라 절개구멍을 통해 공기를 흡입해서 숨을 쉴 수 있도록 하는 수술
1) 상기도 혹은 기관 상부의 기도 폐쇄: 종양성 병변, 외상성 병변, 성문 주위 협착, 성대 마비, 성문부위 이물에 의해 발생한 기도 폐쇄
2) 기도 분비물의 배출 장애: 기도 내 분비물의 양이 매우 많은 폐렴
3) 지속적인 기계호흡의 필요
respiratory difficulty
Cilrcle with endotracheal tube
tube size : 8.0
cuff pressure : 20mmHg
IV. 간호과정 적용
<간호진단 목록>
번호
간호진단명
#1
의식수준 변화와 관련된 기도개방유지불능
#2
장기간 부동과 관련된 피부손상
#3
삽관 및 개인위생과 관련된 감염위험성
#1. 의식수준 변화와 관련된 기도개방유지불능
간호사정 ( Nursing Assessment )
주관적 자료 : stupor 상태로 호소 없음
객관적 자료 : deep stupor한 상태로 mentality로 e tube keep 한 채 ventilator care 중으로 객담 배출 어려움
기침 시 객담 소리가 들림
목에서 그렁거리는 소리 관찰됨
가래의 양 : large, 양상 : thick, 색 : slight yellow
부 진단 : Aspiration pneumonia
간호진단 ( Nursing Diagnosis )
의식수준 변화와 관련된 기도개방유지불능
간호계획 ( Nursing Plan )
간호목표 :
장기 목표 대상자는 효과적으로 기도개방을 유지한다.
단기 목표 대상자 분비물을 효과적으로 배출시킨다.
그르렁 거리는 호흡음이 감소할 것이다.
대상자의 객담이 묽어지고 양이 감소할 것이다.
간호계획
이론적 근거
간호 수행 전 항상 손위생을 실시한다.
호흡양상(호흡수, 리듬, 호흡음)을 사정한다.
활력징후와 Urine count를 사정한다.
분비물 양상 사정한다..
suction 전후에 SPO2를 monitor한다.
필요시 nebulizer 시행한다.
ABGA를 확인하여 Ventilation 상태를 사정한다.
Position change를 2시간마다 시행한다.
대상자의 체위를 금기사항이 아닐 시엔 반좌위를 취해준다.
가습기에 적당한정도의 증류수와 온도를 유지하도록 자주 관찰하도록 한다.
손 위생은 대상자를 감염으로부터 보호하는 가장 첫 번째로 해야 하는 위생이다.
비정상적인 호흡음, 청색증, 기도내 분비물증가를 의미할 수 있으므로 중요한 사정이다.
활력징후를 통하여 혈압, 체온 등 기도개방이 잘 유지되고 있는지 확인할 수 있는 기본적인 사정이다.
분비물의 양상을 사정하여 대상자의 호흡상태, 기도의 폐색여부를 확인하기 위해서이다.
산소수치가 떨어지는지 확인하고 90% 이하시 suction을 중지하고 충분한 산소를 공급해 hypoxia를 예방하도록 한다.
기관지 분비물을 액화시키고 기관지 평활근을 이완시켜 분비물의 배출을 용이하게 하기 위해서이다.
혈액에 산소가 가는 정도 등 제대로 호흡이 되고 있는지 평가하기 위함이다.
secretion이 한곳에 과다하게 고이는 것을 방지하기 위해 분비물 배출이 용이하고 sore를 예방할 수 있도록 한다.
대상자가 기도개방을 더 원활히 할 수 있게 하기 위함이다.
E-tube유지하고 ventilator를 적용하고 있으므로 기관지 분비물이 묽게 하여 배출이 용이하게 하기 위함이다.
간호중재 ( Nursing Intervention )
1) 사정
호흡 양상을 30분마다 혹은 더 자주 사정하였다.
- 그르렁 거리는 호흡음이 자주 측정되고
활력징후와 Urine count를 1시간마다 사정하였다.
BP(mmHg)
P(회/분)
R(회/분)
T(℃)
SPO2(%)
6/20
130/80
82
18
36.1
96
6/21
120/80
72
18
36.3
98
6/22
120/80
84
18
36.2
95
분비물에 대하여 사정하였다.
suction
6/20
6/21
6/22
양
large
morderate
morderate
양상
thick
watery
watery
색
yellow
old bloody
okd bloody
주기적으로 suction을 시행하는 것을 관찰하였다.
- 저산소증 예방위해 흡인 전 과팽창, 과산소화 시킨 후 흡인 시행하였다.
대상자의 체위를 30도로 거상시켰다.
mucomyst 800mg을 넣어 nebulizer을 시행하는 것을 관찰하였다.
suction 전후에 SPO2를 monitor하였다.
- 99, 98, 98, 97, 100으로 spo2에는 이상이 없는 것을 확인하였다.
ventilator tube 털어주고 역류 방지를 위해 적절한 위치에 두며 매일 증류수를 교체하고 채워주는 모습을
관찰하였다.
Position change를 2시간마다 시행하였다.
가습기에 적당한정도의 증류수와 온도를 유지하도록 자주 관찰하였다.
간호평가 ( Nursing Evaluation )
첫날은 분비물은 노란색을 띄고 있으며, 점도가 높았고, 분비물의 양은 많았다. 점점 날이 지나고 중재를 하면 할수록 묽어지는 양상과 색도 호전을 보였다.
대상자의 체위를 30도 거상하였을 때 더 편안한 모습이 보였다.
가습을 제공하고 할 때 대상자의 기침소리도 감소하고 그르렁거림의 감소가 보였다.
V. 출처
www.naver.com 네이버 지식백과
http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=33588 서울아산병원
변영순 외(2004), 최신 수술간호학, 서울시 : 수문사.
서문자 외(2004), 성인 간호학 下 , 서울시 : 수문사.
김명자 외(2005), 최신 기본간호학 下, 서울시 : 현문사.
[네이버 지식백과] 비후성 심근증 [hypertrophic cardiomyopathy] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)

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