[성인간호학A+]SICU, CCU 승모판폐쇄부전증 CASE STUDY, 간호진단3개, 간호진단2개

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[성인간호학A+]SICU, CCU 승모판폐쇄부전증 CASE STUDY, 간호진단3개, 간호진단2개에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
1. 대상자 선정 이유
2. 통계자료

Ⅱ. 본론
1. 문헌고찰
2. 간호력
3. 간호과정

Ⅲ. 참고문헌

본문내용

lavian catheter, foley, radial a-line 드레싱 주변 oozing이나 혈액 누출, 발적, 홍반 있는지 확인했다.
6. 아이스팩 2개를 양 쪽 허리에 적용했다.
7. 처방된 항생제를 투약했다.
8. 수술 후 지남력이 회복된 것을 보여 수분섭취를 격려했다.
⇒ 눈금 표시된 컵에 일정한 양을 담아서 섭취를 도왔고 섭취량을 측정했다.
평가
정기적으로 진단검사 실시한 결과 의식수준 정상으로 돌아온 후에도 WBC, AST, LDH, CPK, CRP, CK-MB 모두 상승된 상태였다. 하지만 환자가 MVR수술을 했기 때문에 감염성 심내막염과 같은 2차적 질환을 예방하기 위해서는 더 장기적으로 추후관리를 해야 한다.
4/5
WBC
24.03▲
AST
63▲
LDH
1496▲
CPK
-
CRP
4.02▲
CK-MB
-
2. 4/3 Swan-ganz 제거, 4/4 CTD(Sub1), CTD(Sub2) 제거 시 피부 주위 발적
보이지 않았고 OP wound dressing 상태 확인 결과 깨끗하게 치유되는 과정이며
부종, 발적, 출혈이 없었다.
4/4(수술 후 3일째) 심장에 삽입된 배액관의 배액량이 점차 감소되고 있다.
3. 활력징후에서 체온이 정상범위로 돌아오는 것을 확인하였다.
4/3
4/4
15PM : 141/61-90-22-36.8-98%
ABP 125/70
19PM : 131/62-78-22-36.7-98%
ABP 122/68
23PM : 120/59-76-20-36.4-99%
ABP 109/55
3AM : 95/50-63-20-37.1-98%
ABP 100/54
7AM : 112/60-72-20-36.8-99%
ABP 106/60
11AM : 114/54-67-22-36.4-97%
ABP 104/53
주증상
(건강문제)
피부 손상, 의식 저하
간호사정
주관적 자료
객관적 자료
수술 후 침상에서 몸을 비틀고 다리를 세우는 움직임 관찰됨
체위변경 시 효율적으로 되지 않음
장소에 대한 지남력이 없다.
4/2
4/3
14:35
coma : 모든 자극에 반응을 보이지 않는 단계이다.
GCS : 1-1-1 3점
Pupil(Rt/Lt) : Prompt
Size(Rt/Lt) : 3mm/3mm
7AM
confusion
GCS : 4-1-6 11점
Pupil(Rt/Lt) : Prompt
Size(Rt/Lt) : 3mm/3mm
17PM
stupor : 통증을 가하거나 강력한 자극을 주어야 반응을 보이는 단계이다.
GCS : 3-1-3 7점
19PM
drowsy : 자극 없으면 자고 있고 의사소통 원활하지 않음
GCS : 3-1-6 10점
11AM
confusion
GCS : 4-4-6 14점
22PM
stupor : 통증을 가하거나 강력한 자극을 주어야 반응을 보이는 단계이다.
GCS : 2-1-5 8점
의식수준
환자 몸에 삽입되어 있는 카테터, 모니터 선을 빼려는 모습 관찰됨
억제대를 하고 있음
간호진단
의식수준 저하와 관련된 조직 손상 위험성
목표
장기 목표
대상자는 4/5일 전실 하는 날 까지 모든 환경과 위험으로부터 보호되고 안전하다.
단기 목표
대상자는 중환자실 입원 기간 동안 2차적인 신체 손상의 징후가 없다.
대상자의 피부가 깨끗하고 건조하게 유지 된다.
피부 압박으로 인한 발적 징후가 없다.
간호계획
계획
이론적 근거
1. 수술 부위 지지를 위해 자세가 흐트러지지 않게 체위변경을 도와준다.
개흉술은 절개 범위가 크고 근육,뼈, 연골 등이 손상될 위험이 높기 때문에. 똑바로 누운 자세를 유지시킨다.
2. 환자의 의식 상태를 사정하고 신체손상의 위험에 노출되지 않도록 보호한다.
의식이 명료하지 않아 치료를 방해하는 무의식적, 신체적 움직임과 낙상위험을 통제하여 대상자의 신체 손상을 예방할 필요가 있다.
3. 손상위험이 있는 부위의 피부 상태를 사정한다.
지속적인 압박이 있거나, 마찰이 잦은 부위에는 피부손상이 발생하기 쉽다.
4. 등과 엉덩이와 같이 압박받는 부위를 사정하여 보호한다.
피부변화의 조기발견은 피부손상을 최소화한다.
욕창이 자주 발생하는 엉덩이, 발뒤꿈치 등 비활동성 부위와 뼈 돌출부위에 혈액순환을 촉진시키면 효과적이다.
5. 환자의 지남력 회복을 돕도록 모든 간호행위 시 설명한다.
자주 주위를 인식시키는 자극을 주는 것이 지남력 회복에 도움이 된다.
수행
1. 수술 부위 봉합 지지를 위해 자세를 유지했다.
⇒ 30˚→40˚→15˚ 상승 체위를 반복 시행하였고, 다리를 들거나 몸을 비틀어 자세가
흐트러질 때마다 체위를 올바르게 해주었다.
2. 매 시간 마다 의식수준 및 GCS를 측정했다.
3. 침상 난간을 올려주고 수시로 점검하고 억제대 부위를 관찰하였다.
4. 모든 카테터와 관이 당기거나 눌리지 않도록 하고 이를 자주 확인하였다.
⇒ A-line 삽입부위에는 손목 보호대를 대어주고 카테터 및 관을 빼지 않도록 양 손에 억제대를 적용하였다.
5. 등과 압박받는 부위를 사정하여 혈액순환과 욕창을 방지했다.
⇒ 자리를 확인하는 시간에 coccyx부위에 젤패드와 mepilex를 적용하였다.
구겨진 환의와 침대시트를 펴주었다.
자주 침상 주변에서 환자의 행동 및 안전을 점검하였다.
6. 처치 수행 전이나 방문 시 시간, 장소, 사람에 대한 지남력을 확인하였다.
평가
의식수준과 GCS결과 모두 정상범위로 측정 되었다.4/5
11AM
alert
GCS : 4-5-6 15점
Pupil(Rt/Lt) : Prompt
Size(Rt/Lt) : 3mm/3mm
장소에 대한 오리엔테이션이 조금씩 호전되어 전실을 갈 때는 완전히 회복된 것을 관찰했다.
back care 시 피부에 발적이나 습기가 없이 건조하게 유지되었다.
억제대나 손목 보호대 주변 피부에 2차적인 손상이 나타나지 않았다.
참고문헌
1. 국민건강보험공단 통계자료
(http://www.hira.or.kr/main.do)
2 .원종순, 김남초, 박수현, 송민선 외. 간호과정과 비판적 사고. 현문사. 2015
3. 김금순 외. 성인간호학1. 수문사. 2016
4. 드러그인포 (http://www.druginfo.co.kr)
5. 네이버 의약학사전 (http://medic.naver.com)

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