[모성간호학] OBGY, huge myoma uteri 자궁근종제거 케이스스터디 (완전 상세히 기술)
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소개글

[모성간호학] OBGY, huge myoma uteri 자궁근종제거 케이스스터디 (완전 상세히 기술)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
1. 대상자 선정 이유
2. 통계자료


Ⅱ. 본론
1. 문헌고찰
2. 간호력
3. 간호과정


Ⅲ. 참고문헌

본문내용

바이탈 시간 때 환자와 마주하여 통증은 어떤지, 어디가 가장 아픈지 여쭤 보았고 지지하였다.
10/8
NRS 3
10/9
NRS 3
10/10
NRS 3
10/11
NRS 3
10/12
NRS 3
중재3) EDBC를 격려하였다. by RN, SN
→ 심호흡을 하실 때 수술부위에 통증이 심해진다고 하셔서 베개나 이불 위에 손으로 지지하고 난 뒤에 해보라고 설명하였다.
중재4) PCA 사용방법에 대해 설명하였다. by RN, SN
→ 진통이 심할 때 PCA 버튼을 누르라고 하였고, 한 번 눌렀는데 바로 또 누른다고 해서 약물이 들어가는 것이 아니라 15분 뒤에 들어간다고 설명하였다. 보호자가 항상 옆에서 상주하고 계셨고 적극적으로 관심을 가져주셨다.
→10/10 PCA 제거
중재5) 수술 부위를 확인하고 배액관의 배액 상태를 확인하였다. by RN
→ 라운딩 때 I/O 체크 하면서 수술 부위와 배액량, 색깔, 피부주변을 관찰하였다.
10/10일 JP remove
중재6) I/O를 체크 하였다. by RN
날짜
I/O
Foley
JP drain
10/8 8pm
I:800/O:570
Foley:480
90cc
10/9 4am
I:1200/O:650
Foley:600
JP 140cc Serosanguineous
9am
I:-/O:300
Foley:300
→ 10/9 Foley 제거
중재7) 가스 배출을 위해 조기이상을 실시하였다. by RN, SN
→ 10/10 gas out none
S: 가스가 아직 안 나와요. O: V/S 120/70-83-20-37.8
복대를 가져다 드려서 수술부위 지지하고 보호자와 함께 올바른 자세로 병동을 순회할 수 있도록 설명하였다.
중재8) 냉요법과 온요법을 적용하였다. by SN
V/S
10/9 20pm: 120/70-83-20-37.8
22pm: 37.8
10/11 3:45am : 120/80-70-18-37.7
NRS 3점
→수술하고 올라오고 나서는 아이스백을 가져다 드려서 체온이 내려가도록 왼쪽 옆구리와 팔 사이에 적용하였고 열이 내린 후에는 수술 후기에는 통증을 감소시키기 위하여 핫백을 가져다 드렸다.
중재9) 조용한 환경을 조성하였다. by RN, SN
→다인실이기 때문에 프라이버시를 지키려고 항상 커텐을 치기 전 온 이유를 말씀드렸다. 정규 바이탈이나 필요한 물품 가져다 드릴 때 항상 커튼을 조심히 치고 들어갔으며 작은 자극에도 민감할 수 있어서 조용한 목소리로 전달했다. 낮에는 병실의 형광등을 끄고 자연광이 들어오도록 하였다.
중재10) 퇴원 교육을 실시하였다. by RN
→10/11 S: 오늘 새벽에 대변 종이컵 1/4정도 나왔고 방구도 나왔어요.
어제보다 덜 아파요.
O: 5am 경 gas out done.
10/12 OP site dressing done.
퇴원교육 시행하였다. (처방된 약물의 복약지도, 퇴원 후 회복을 위한 운동법, 통증관리, 추후관리를 위해 재방문할 장소와 시기, 필요한 서류, 수납, 환자의 개인적인 질문이나 관심에 대한 답 등) 퇴원교육 내용을 기록하였다.
evaluation
장기목표
1) 환자 스스로 통증을 잘 관리할 수 있다.(달성)
→PCA 제거하였고 복대를 지급하여 조기 이상을 격려하였다.
병동을 순회할 때 통증은 어떻냐고 물어보니 괜찮다고 대답하였다.
2) 대상자는 회복하여 합병증 없이 퇴원한다.(달성)
→표준진료지침에 따라 치료와 간호 하였고 gas out 확인 되어 퇴원 교육을 실행하였다.
단기목표
1) 대상자는 2일 이내에 NRS 3이하로 감소된다.(일부 달성)
→NRS는 계속 3점을 유지하였다.
2) 보호자와 동행하면서 곧은 자세로 폴대를 잡고 병동을 걸어 다닐 수 있다.(달성)
→복대를 차고 병동 복도를 보호자와 걸어 다니는 것 관찰 되었다.
3) 편안한 얼굴로 잠이 든다.(달성)
→ 10/8일 밤부터 잠을 잘 자는 것을 확인하였다.
(파란 부분 수정 보완한 부분)
3) 간호기록지
<간 호 기 록 지>
등록번호 : 123456789
성 명 : 김○○
주민번호 : 70****-2******
과 명 : OBGY
병 동 명 : ○○
날짜
시간
내용
서명
2020/10/8
14PM
S: “아......!”, “조금 아픈데 괜찮아요......”
O: 통증으로 인해서 지친듯한 표정과 찡그린 표정을 관찰함.
A: 개복 수술로 인한 절개부위의 급성통증
SN ○○○
14:10PM
P: 활력징후를 측정한다.
통증의 정도를 사정한다.
EDBC를 격려한다.
PCA 사용법에 대해 설명한다.
수술 부위를 확인하고 배액관의 배액 상태를 확인한다.
I/O를 체크 하였다
가스 배출을 위해 조기이상을 격려한다.
냉요법과 온요법을 적용하였다
조용한 환경을 조성하였다.
SN ○○○
14:15PM
I: V/S → 90/60-60-18-37.0체크됨.
통증의 양상 및 강도를 측정함. 수술 부위가 쿡쿡 쑤시고 움직일 때 아프다고 함. NRS 3점 체크됨.
깊게 숨을 들이 마시고 내쉬는 시범을 먼저 보이고 EDBC하도록 격려하였다.
PCA 버튼을 손 옆에 놔주며 PCA 사용법과 약물이 들어가는 원리를 설명하였다.
I/O를 관찰하였다.
복대를 적용하였고 조기이상을 격려함.
통증의 감소를 위해 아이스팩을 적용함.
조용한 환경을 제공함.
SN ○○○
16:00PM
E: 전보다 편안하고 안정된 모습을 보였으며, 통증이 완화되었다고 말함.
SN. ○○○
Ⅲ. 참고문헌
1. 국가건강정보포털 의학정보 http://health.cdc.go.kr/health/Main.do
2. 드러그인포CP. 약물(인터넷). 서울:Authors;(2018. 03. 06)
http://patient.druginfo.co.kr/cp/msdNew/search/search_cp_main.aspx
3. 약학 정보원
http://www.health.kr/
4. 하영수 외. 여성모성간호학1. 서울:신광출판사;2016
5. 이영숙 외. 여성건강간호학1. 서울:현문사;2014
6. 원종순 외. 간호과정과 비판적사고. 서울:현문사;2015.
7. 송경애 외. 기본간호중재와 술기. 서울:수문사;2016
8. 김금순 외. 성인간호학1. 서울:수문사;2016
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  • 등록일2020.11.17
  • 저작시기2019.10
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