[모성간호학] OBGY, huge myoma uteri 자궁근종제거 케이스스터디 (완전 상세히 기술)

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목차

Ⅰ. 서론
1. 대상자 선정 이유
2. 통계자료


Ⅱ. 본론
1. 문헌고찰
2. 간호력
3. 간호과정


Ⅲ. 참고문헌

본문내용

바이탈 시간 때 환자와 마주하여 통증은 어떤지, 어디가 가장 아픈지 여쭤 보았고 지지하였다.
10/8
NRS 3
10/9
NRS 3
10/10
NRS 3
10/11
NRS 3
10/12
NRS 3
중재3) EDBC를 격려하였다. by RN, SN
→ 심호흡을 하실 때 수술부위에 통증이 심해진다고 하셔서 베개나 이불 위에 손으로 지지하고 난 뒤에 해보라고 설명하였다.
중재4) PCA 사용방법에 대해 설명하였다. by RN, SN
→ 진통이 심할 때 PCA 버튼을 누르라고 하였고, 한 번 눌렀는데 바로 또 누른다고 해서 약물이 들어가는 것이 아니라 15분 뒤에 들어간다고 설명하였다. 보호자가 항상 옆에서 상주하고 계셨고 적극적으로 관심을 가져주셨다.
→10/10 PCA 제거
중재5) 수술 부위를 확인하고 배액관의 배액 상태를 확인하였다. by RN
→ 라운딩 때 I/O 체크 하면서 수술 부위와 배액량, 색깔, 피부주변을 관찰하였다.
10/10일 JP remove
중재6) I/O를 체크 하였다. by RN
날짜
I/O
Foley
JP drain
10/8 8pm
I:800/O:570
Foley:480
90cc
10/9 4am
I:1200/O:650
Foley:600
JP 140cc Serosanguineous
9am
I:-/O:300
Foley:300
→ 10/9 Foley 제거
중재7) 가스 배출을 위해 조기이상을 실시하였다. by RN, SN
→ 10/10 gas out none
S: 가스가 아직 안 나와요. O: V/S 120/70-83-20-37.8
복대를 가져다 드려서 수술부위 지지하고 보호자와 함께 올바른 자세로 병동을 순회할 수 있도록 설명하였다.
중재8) 냉요법과 온요법을 적용하였다. by SN
V/S
10/9 20pm: 120/70-83-20-37.8
22pm: 37.8
10/11 3:45am : 120/80-70-18-37.7
NRS 3점
→수술하고 올라오고 나서는 아이스백을 가져다 드려서 체온이 내려가도록 왼쪽 옆구리와 팔 사이에 적용하였고 열이 내린 후에는 수술 후기에는 통증을 감소시키기 위하여 핫백을 가져다 드렸다.
중재9) 조용한 환경을 조성하였다. by RN, SN
→다인실이기 때문에 프라이버시를 지키려고 항상 커텐을 치기 전 온 이유를 말씀드렸다. 정규 바이탈이나 필요한 물품 가져다 드릴 때 항상 커튼을 조심히 치고 들어갔으며 작은 자극에도 민감할 수 있어서 조용한 목소리로 전달했다. 낮에는 병실의 형광등을 끄고 자연광이 들어오도록 하였다.
중재10) 퇴원 교육을 실시하였다. by RN
→10/11 S: 오늘 새벽에 대변 종이컵 1/4정도 나왔고 방구도 나왔어요.
어제보다 덜 아파요.
O: 5am 경 gas out done.
10/12 OP site dressing done.
퇴원교육 시행하였다. (처방된 약물의 복약지도, 퇴원 후 회복을 위한 운동법, 통증관리, 추후관리를 위해 재방문할 장소와 시기, 필요한 서류, 수납, 환자의 개인적인 질문이나 관심에 대한 답 등) 퇴원교육 내용을 기록하였다.
evaluation
장기목표
1) 환자 스스로 통증을 잘 관리할 수 있다.(달성)
→PCA 제거하였고 복대를 지급하여 조기 이상을 격려하였다.
병동을 순회할 때 통증은 어떻냐고 물어보니 괜찮다고 대답하였다.
2) 대상자는 회복하여 합병증 없이 퇴원한다.(달성)
→표준진료지침에 따라 치료와 간호 하였고 gas out 확인 되어 퇴원 교육을 실행하였다.
단기목표
1) 대상자는 2일 이내에 NRS 3이하로 감소된다.(일부 달성)
→NRS는 계속 3점을 유지하였다.
2) 보호자와 동행하면서 곧은 자세로 폴대를 잡고 병동을 걸어 다닐 수 있다.(달성)
→복대를 차고 병동 복도를 보호자와 걸어 다니는 것 관찰 되었다.
3) 편안한 얼굴로 잠이 든다.(달성)
→ 10/8일 밤부터 잠을 잘 자는 것을 확인하였다.
(파란 부분 수정 보완한 부분)
3) 간호기록지
<간 호 기 록 지>
등록번호 : 123456789
성 명 : 김○○
주민번호 : 70****-2******
과 명 : OBGY
병 동 명 : ○○
날짜
시간
내용
서명
2020/10/8
14PM
S: “아......!”, “조금 아픈데 괜찮아요......”
O: 통증으로 인해서 지친듯한 표정과 찡그린 표정을 관찰함.
A: 개복 수술로 인한 절개부위의 급성통증
SN ○○○
14:10PM
P: 활력징후를 측정한다.
통증의 정도를 사정한다.
EDBC를 격려한다.
PCA 사용법에 대해 설명한다.
수술 부위를 확인하고 배액관의 배액 상태를 확인한다.
I/O를 체크 하였다
가스 배출을 위해 조기이상을 격려한다.
냉요법과 온요법을 적용하였다
조용한 환경을 조성하였다.
SN ○○○
14:15PM
I: V/S → 90/60-60-18-37.0체크됨.
통증의 양상 및 강도를 측정함. 수술 부위가 쿡쿡 쑤시고 움직일 때 아프다고 함. NRS 3점 체크됨.
깊게 숨을 들이 마시고 내쉬는 시범을 먼저 보이고 EDBC하도록 격려하였다.
PCA 버튼을 손 옆에 놔주며 PCA 사용법과 약물이 들어가는 원리를 설명하였다.
I/O를 관찰하였다.
복대를 적용하였고 조기이상을 격려함.
통증의 감소를 위해 아이스팩을 적용함.
조용한 환경을 제공함.
SN ○○○
16:00PM
E: 전보다 편안하고 안정된 모습을 보였으며, 통증이 완화되었다고 말함.
SN. ○○○
Ⅲ. 참고문헌
1. 국가건강정보포털 의학정보 http://health.cdc.go.kr/health/Main.do
2. 드러그인포CP. 약물(인터넷). 서울:Authors;(2018. 03. 06)
http://patient.druginfo.co.kr/cp/msdNew/search/search_cp_main.aspx
3. 약학 정보원
http://www.health.kr/
4. 하영수 외. 여성모성간호학1. 서울:신광출판사;2016
5. 이영숙 외. 여성건강간호학1. 서울:현문사;2014
6. 원종순 외. 간호과정과 비판적사고. 서울:현문사;2015.
7. 송경애 외. 기본간호중재와 술기. 서울:수문사;2016
8. 김금순 외. 성인간호학1. 서울:수문사;2016

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OBGY,   산부인과,   산부인과 실습,   모성간호 실습,   자궁근종,   자궁근종제거술