성인간호학임상실습_뇌내출혈

소개글

성인간호학임상실습_뇌내출혈에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

(semi-coma)
객관적 자료
-진단명: Deep cerebral hemorrage (심부뇌내출혈)
-기관지 결핵의 과거력
-6월 24일 chest x-ray에서 흉수 발견 됨.
-semi-coma상태로 누워서 생활 함.
-호흡 시 그렁그렁 거리는 소리가 들림.
-분비물 과다로 기관내관에서 분비물이 흘러나오는 모습을 관찰 함.
-매 duty마다 3번씩 suction 시행함.
-분비물이 가득 찰 땐 spO2가 93%까지 떨어지다가, suction 시행 후에는 98%를 유지 함.
과학적 근거
-장기간 침상안정을 하거나 부동 상태를 유지한 경우, 기관절개술을 받은 환자, 호흡기 치료기구 사용 환자, 대사 길항제 및 부신피질 호르몬을 쓰고 있는 환자들은 무기폐와 폐감염이 잘 발생하므로 관찰한다. 기침을 할 수 없는 경우 기관지 흡인을 하여 분비물을 제거한다. 호흡곤란환자 중에는 냄새나는 가래를 배출하고 구강 내 세균이 증식할 수 있으므로 구강간호를 자주 실시하여 감염을 예방하고 식욕저하를 예방한다.
[성인간호학1, P.610]
간호목표
단기 목표 : 1시간 내에 호흡음이 안정적으로 변한다.
장기 목표 : 퇴원 시까지 원활한 호흡을 유지한다.
간호계획
간호계획
이론적 근거
1. 호흡양상을 관찰한다.
2. 기관루의 상태를 자세히 관찰한다.
3. 침상머리를 30도 높인다.
4. 필요 시 suction을 시행한다.
5. 분비물의 양, 색, 농도를 측정한다.
6. oral care를 실시한다.
기도가 좁아지거나 폐쇄된 경우 천명의 비정상 호흡음을 확인한다.
가래가 너무 많고 환자가 자발적으로 기침을 잘 할 수 없는 급성 호흡곤란 상태에서는 기도 확보를 위해 기관 내 삽관을 한다.
침상머리를 30도정도 높여 기도로 흡인되거나 혀가 뒤로 넘어가는 일이 없도록 한다.
필요시마다 흡인하며 1회 흡인은 10초 이내로 하여 두개내압 상승의 위험성을 줄인다.
5.가래색의 변화를 통해 감염유무, 비정상 기관지 분비물이 있음을 알 수 있다.
6.호흡곤란환자 중에는 냄새나는 가래를 배출하고 구강 내 세균이 증식할 수 있으므로 구강간호를 자주 실시하여 감염을 예방하고 식욕저하를 예방한다.
간호수행
호흡양상을 관찰한다.
-7월 14일 3PM 대상자의 그릉거리는 호흡음을 듣고 호흡양상을 관찰함.
2.기관루의 상태를 확인함.
-7월 14일 3PM 대상자의 기관루 상태를 확인함. 분비물이 가득 차 밖으로 흘러나오는 상태 관찰 됨.
3.침상머리를 30도 높인다.
-7월 14일 3PM 대상자의 침상머리가 30도정도 높여져 있는 것을 관찰 함.
4. 필요 시 suction을 시행한다.
-7월 14일 3PM 카테터를 이용하여 기관 내 suction을 수행함.
5.분비물의 양, 색, 농도를 측정한다.
-7월 14일 3:03PM 분비물의 양상을 관찰함.
30ml, yellow, thick
6. oral care를 실시한다.
-7월 7일 9:30AM oral care 수행함.
-7월 8일 9:40AM oral care 수행함.
-7월 9일 9:35AM oral care 수행함.
-7월 14일 4:00PM oral care 수행함.
간호평가
대상자가 기관 내 흡인을 시행한 후부터 호흡음이 정상적으로 변했음으로 단기목표는 달성되었다.
호흡양상이 불안정할 때마다 suction을 수행함으로 장기목표는 달성될 것이다.
간호진단 : 유치도뇨관 삽입과 관련된 감염위험성
진단일 : 2020년 7월 14일
자료수집
주관적 자료
없음 (semi-coma)
객관적 자료
-semi-coma 상태로 자발적인 배뇨가 불가능함.
-장기간의 입원으로 유치도뇨관 적용기간이 김.
(재원기간 51일)
-7/11 요침검사에서 wbc가 검출됨.
-7/11 요침검사에서 bacteria가 검출됨.
과학적 근거
단순도뇨나 유치도뇨관을 삽입한다. 단순도뇨는 방광에 간헐적으로 카테터를 삽입하여 방광을 주기적으로 비우는 것이다. 도뇨관의 사용은 요로감염이나 조직손상과 같은 여러 가지 신체적인 합병증이 수반되므로 무균술이 중요하다.
[성인간호학2, P.1446]
도뇨관은 요도에 기계적 손상을 입히고 회음부 주변의 미생물이 요도를 통해 유입할 수 있다.
[기본간호학2, P.310]
간호목표
단기 목표 : 7월 15일 요침검사에서 bacteria가 검출되지 않는다.
장기 목표 : 대상자는 퇴원 시까지 요로감염이 재발하지 않는다.
간호계획
간호계획
이론적 근거
1.회음부 간호를 실시한다.
2.도뇨관의 개방성을 유지한다.
3.소변주머니의 위치를 확인한다.
4.폐쇄적 배액체계를 유지한다.
1. 유치도뇨관을 가지고 있는 대상자에게는 하루 2회 회음부 간호를 위해 외요도구를 멸균생리식염수로 닦아낸다.
2. 도뇨관이 꼬이거나 막히는 일이 없도록 하여 요정체를 방지한다.
3.소변수집주머니가 언제나 방광보다 아래에 위치하여 중력배액이 유지되게 한다.
4.도뇨환자에게 엄격한 멸균법을 지키고 밀봉배액을 유지하도록 한다.
간호수행
1.회음부 간호를 실시한다.
-7월 12일 2PM 대상자가 회음부 간호를 받음.
7PM 대상자가 회음부 간호를 받음.
2.도뇨관의 개방성을 유지한다.
-7월 12일 1PM 도뇨관의 개방성이 유지되고 있음을 확인함.
-7월 13일 1:30PM 도뇨관의 개방성이 유지되고 있음을 확인함.
-7월 14일 1PM 도뇨관의 개방성이 유지되고 있음을 확인함.
3.소변주머니의 위치를 확인한다.
-7월 12일 1PM 소변주머니가 방광보다 아래에 위치함을 확인함.
-7월 13일 1:30PM 소변주머니가 방광보다 아래에 위치함을 확인함.
-7월 14일 1PM 소변주머니가 방광보다 아래에 위치함을 확인함.
4.폐쇄적 배액체계를 유지한다.
-7월 12일~14일 7PM 폐쇄적 배액체계를 유지하여 소변을 배출하는 것을 관찰함.
간호평가
7월 15일 요침검사에서 bacteria가 검출되지 않았음으로 단기목표가 달성 됨.
환자의 요로감염 증상이 완화되고 있으며, 도뇨환자에게 엄격한 멸균법을 지켜 밀봉배액을 유지함으로 장기목표는 달성될 것이다.
참고문헌
성인간호학 1,2 - 수문사
기본간호학 1,2 - 수문사
[의약품 정보]킴스 온라인
https://www.kimsonline.co.kr/

키워드

뇌내출혈