응급환자의 신체 사정과 중증도 분류
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소개글

응급환자의 신체 사정과 중증도 분류에 대한 보고서 자료입니다.

목차

『응급환자의 신체 사정과 중증도 분류』

I. 중증도 분류

1. 중증도 분류란 무엇인가?
가. 중증도 분류의 정의
나. 중증도 분류의 목표
다. 중증도 분류간호사의 역할

2. 응급실에서의 중증도 분류
가. 응급실 내원 환자의 독특한 특성
나. 과밀화 상태에서 중증도 분류
다. CTAS와 KTAS

3. 중증도 분류 과정
가. “첫인상 위험도 평가(Critical first Look)”
나. 감염 관리
다. 내원 사유 확인
1) 주관적 평가
2) 객관적 평가
3) 호소하는 증상의 선택
라. 중증도 단계 결정
마. 줄 세우기(Line-ups)
바. 재평가 하기


II. 성인에서 KTAS(한국형 중증도 분류)의 적용

1. KTAS(한국형 중증도 분류) 단계
가. KTAS(한국형 중증도 분류)의 5단계
1) KTAS 1 단계 – 소생
2) KTAS 2 단계 – 긴급
3) KTAS 3단계 – 응급
4) KTAS 4단계 – 준응급
5) KTAS 5단계 – 비응급
나. KTAS 단계 결정하기
1) 1차 고려 사항
가) 활력징후 고려사항
(1) 호흡곤란
(2) 혈역학적 안정성
(3) 의식 수준
(4) 체온
(5) 통증

2) 2차 고려 사항
가) 혈당
나) 탈수
다) 성인에서의 혈압
라) 2차 고려사항의 기타 증상

2. KTAS(한국형 중증도 분류) 성인 환자 사례
3. 특수한 상황의 사례(2차 고려사항)
가. 중증도 분류 시 주의사항

[참고문헌/인터넷자료]

본문내용

) 탈수
중증도 분류 시 구역, 구토, 설사, 전신쇠약감을 주요 증상으로 내원하는 환자에 대해 원인이 탈수인 경우를 고려해야 한다. 특히 대기 시간이 길어질 수 있는 경우 주의하여야 한다.
다음의 표에서 탈수의 중증도에 대한 정의를 KTAS 단계에 따라 정리하였다. 환자 상태를 통한 1차 고려사항으로 중증도 단계가 결정되지 않을 경우 사용된다.
다) 성인에서의 혈압
혈압이 상승한 경우에는 상승된 정도와 기타 증상의 유무를 통해 KTAS 단계를 결정한다. 일부 2단계 중증도의 고혈압 환자들은 흉통이나 호흡곤란을 주호소로 표현하기도 하므로 이를 통한 평가가 더 적합한 경우도 있다.
라) 2차 고려사항의 기타 증상
2 . KTAS(한국형 중증도 분류) 성인 환자 사례
<응급상황 사례를 통한 중증도 분류 간호 사정>
- 66세 여자환자가 구급차를 타고 내원
- 숨이 차고 명치, 턱 밑 통증/ 쥐어짜는 듯한 통증/ 누르는 듯한 느낌
- 혈압 112/78 mmHg, 맥박 86회/분, 호흡 28회/분, 산소포화도 91%
▷ 중증도 분류 과정
1) 환자의 나이 구분하기: 15세 이상 성인 선택
2) 감염력 확인: 최근 감염 유행지역을 방문하거나 방문한 사람과 밀접 접촉하였는지 확인하고 고열, 기침, 설사등 감염 관련 증상이 있는지 확인한다.
3) 대분류, 계통 선택하기-> 주증상 확인(흉통)
4) 통증과 손상의 구분
3. 특수한 상황의 사례(2차 고려사항)
<응급상황 사례를 통한 중증도 분류 간호 사정>
- 48세 남자환자 구급차를 타고 내원
- 몸을 떨고 있으며, 피부가 창백
- 간호사는 몸을 떠는 모습을 보고 많이 추운지, 열이 나지는 않았는지에대해 질문함
- 환자는 열은 나지는 않지만 어제 캠핑을 갔다가 오늘 아침에 왔는데 밤에 추
워서 고생만 해서 그런지 캠핑 후에 온몸에 기운이 없고 피부도 차갑다고 함
- 환자가 앓고 있던 지병은 없음
- 혈압 130/70 mmHg, 맥박 65회/분, 호흡 24회/분, 체온 34℃
▷ 중증도 분류 과정
1) 환자의 나이 구분하기: 15세 이상 성인 선택
2) 감염력 확인: 최근 감염 유행지역을 방문하거나 방문한 사람과 밀접 접촉하였는지 확인하고 고열, 기침, 설사 등 감염 관련 증상이 있는지 확인한다.
3) 대분류, 계통 선택하기-> 주증상 확인(저체온증)
가. 중증도 분류 시 주의사항
1) 회음부 또는 사지의 통증이나 부종의 위험(특히 심부 조직 감염 등)을인지하지 못하는 경우이다.
2) 내과적 또는 수술적 위험만큼 정신건강의학적인 증상이 응급하거나 위험할 가능성을 인지하지 못하는 경우이다.
3) 응급한 의학적 문제로 인해 기괴한 행동을 유발할 수 있음을 고려하지 못하는 경우이다.(예.급성 섬망)
4) 사지통증이나 손상이 있는 환자에서 신경혈관적인 상태에 대한 평가를하지 못하는 경우이다.
5) 환자에 대한 부정적인 감정이 중증도 단계 판정에 영향을 주는 경우이다.
6) 환자의 두려움(‘숨을 못 쉬겠다.’, ‘내가 죽어가고 있다.’)을 생리학적 소견 없이 단순 불안으로 착각하는 경우이다.
7) 만일 환자의 중증도 단계를 높일 필요(up triage)가 있다고 판단했을 때,중증도 분류간호사는 부담을 느끼지 말아야 한다는 것을 기억해야 한다. 가끔 한 환자가 다른 환자보다 부적절하게 우선이 되는 경우가 발생한다 하더라도, 환자의 안정성을 위해서 “높은 중증도로 분류하는 것 up triage” 가 필수적일 때가 있다.
8) 회음부와 관련된 증상으로 온 환자의 중증도를 분류할 때, 주의해서 살펴보지 않는다면 중증도 분류간호사와 환자에게 치명적인 위험이 될 수 있다. 괴사성 근막염이나 회음부의 푸르니에 괴사증은 당뇨 환자에게서 가장 흔히 볼 수 있다고 알려져 있으나, 최근 HIV나 다른 이유로 면역이억제된 환자 일 수 있고 병독성 균주 발생의 증가로 인해 환자가 이 질환에 이환 되었을 수 있다
원인에 상관없이 “면역억제환자에서의 열”이나, “7점 이상의 심각한 급성중심성 통증”으로 up triage 하여 중증도 단계를 2단계로 정해야 한다. 이러한 환자에게서 1시간의 치료 지연은 심각한 손상을 초래 할 수 있으므로 안정적인 환자라도 15분 이내에 의사가 환자를 봐야 한다.
9) 중증도 분류간호사와 응급의학과 의사 모두 환자가 정신건강, 행동변화에 관련한 증상을 호소하는 경우, 뇌병변 부위(외상성, 혈관성, 또는 종양에 의한), CNS감염, 섬망(감염, 약물 또는 대사성 원인에 의한)에 의한 병리를 놓칠 가능성이 있기 때문에, 잘못된 중증도 분류의 위험이 크다는 것을 기억해야 한다. 너무 낮은 중증도로 분류되거나 정신 건강 평가를 위해 대기 하는 경우, 의학적 평가가 뒤로 밀리면서, 초기 치료가 지연될 수 있다.
[참고문헌/인터넷자료]
대한응급의학회 KTAS 위원회.(2015). 한국형 응급환자분류도구 강사교육 매뉴얼.
Bullard, M., Unger B, Spence J, Grafstein E. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale(CTAS) Adult Guidelines. CJEM, 2014, 2016
Emergency Nurses Association. (2017). Trauma Nursing Core Course Manual.
Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) Guidelines 2016,
: Michael J. Bullard, MD*; Erin Musgrave, MN, RN; David Warren, MD; Bernard Unger, MD§; Thora Skeldon, RN, BSN; Rob Grierson, MD; Etienne van der Linde, MD; Janel Swain, ACP, BSc, BEd; on behalf of the CTAS National Working Group, Canadian Association of Emergency Physicians, CJEM, 2017:S18-S27
http://www.ktas.org/
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  • 등록일2021.02.15
  • 저작시기2021.2
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  • 자료번호#1145205
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