[성인간호학실습] 폐렴 case A+ 간호진단 5개(맵핑), 간호과정 1개(이론적근거,참고자료,꼼꼼)

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목차

Ⅰ. 서론
1. 문헌고찰 (pneumonia)

Ⅱ. 본론
1. 간호사정
2. 간호과정

Ⅲ. 부록

Ⅳ. 참고문헌

본문내용

입원동기
52세 남성 환자가 호흡곤란으로 응급실 내원
C.C(주호소)
dyspnea 호흡곤란
주관적 증상
38년 동안의 흡연력
기침과 열감을 호소
입맛 감소와 체중감소 호소
객관적 증상
신체검진
창백한 피부색, 빠르고 얕은 호흡, 호흡곤란
체온 39.2도
오른쪽 폐음 청진 상 수포음과 하엽의 폐음 저하
진단적 검사
ABGA에서 pH 7.31, PaO₂ 58mmHg, PaCO₂ 47mmHg, SpO₂ 87%
chest X-ray에서 consoli-dation in Rt lower lobe (오른쪽 폐 하엽의 경화)
Imp(추정진단)
pneumonia in Rt lower lobe (오른쪽 하엽 폐렴)
3) Mapping
간호진단 : 환기관류의 불균형과 관련된 비효과적 호흡양상
사정
목표
계획 및 수행
이론적 근거
평가
주관적 자료
38년 동안의 흡연력
기침과 열감을 호소
입맛 감소와 체중감소 호소
객관적 자료
창백한 피부색, 빠르고 얕은 호흡, 호흡곤란
ABGA상 pH7.31(과호흡)
PaO₂ 58mmHg(과환기)
PaCO₂ 47mmHg(혈중 이산화 탄소 수치 높음)
SpO₂ 87%(저산소증)
오른쪽 폐음 청진 상 수포음과 하엽의 폐음 저하
단기목표
대상자는 nasal prong없이 호흡을 원활하게 할 수 있다.
대상자의 호흡양상이 정상수준(RR-20회/분)으로 돌아올 것이다.
장기목표
- 대상자의 ABGA결과가
pH 7.35-7.45
PaO₂ 80-100mmHg
PaCO₂ 35-45mmHg
정상수치로 돌아올 것이다.
1.대상자가 호흡하기 가장 편안한 자세를 취해준다. (Semi/Fowler\'s position, 침상머리 높이기)
호흡곤란이 있는 환자는 반좌위를 취하거나 침상 머리를 높이거나 똑바로 앉아서 약간 앞으로 기대는 자세를 취해주면 흡기를 최대화시키고 분비물 배출이 증가됨으로써 폐환기가 증가된다.
성인간호학1, p.632
- 대상자의 ABGA 결과
pH
7.34 <7.35
PaO₂
110 >100mmHg
PaCO₂
43 (normal)
SpO₂
94 <95%
정상범위 수치로 회복되고 있다.
pH 7.35-7.45
PaO₂ 80-100mmHg
PaCO₂ 35-45mmHg
대상자는 nasal prong없이 호흡을 한다. (달성)
-호흡시 잡음이 들리지 않으 며 정상적인(RR-20회/분)
양상을 보인다. (달성)
2.호흡 깊이, 호흡음, 호흡수 등 전제적인 호흡양상을 1시간 간격으로 사정한다.
날짜
시간
양상
얕고 빠르며 거친 호흡양상이 관찰됨 (RR-27회/분)
호흡은 규칙적이나 폐음이 감소 (RR-22회/분)
호흡수가 빠르며 색색거리는 소리가 남(RR-28회/분)
색색거리는 소리가 비교적 감소하며 호흡양상이 규칙적(RR-23회/분)
호흡하는데 어려움이 없으며 부속근 사용도 보이지 않음 (RR-19회/분)
호흡시 잡음이 들리지 않으며
정상적인 양상을 보임 (RR-20회/분)
빈호흡, 얕은호흡, 호흡음 감소 등은 흉벽 운동 기능 장애와 폐포 내 액체 때문에 발생하기 때문이다. 호흡곤란은 폐렴의 침범 범위와 신체 건강 상태에 따라 다양하게 나타난다.
성인간호학1, p.631,632
3. 1시간마다 v/s체크하고 SpO2를 주의 깊게 Monitor한다.
→ SPO2수치가 95%이하로 유지되어 nasal prong을 적용하고 있음.
맥박산소 측정은 동맥혈의 산소포화상태를 지속적으로 측정할 수 있는 간편하고 안전한 검사이다. 정상범위는 95-100%로 85%는 경한 저산소혈증을 이미한다. 성인간호학1,p.607
4. 처방에 따라 동맥혈가스분석ABGA 및 chext X-ray를 실시한다.
→ ABGA 검사결과
pH
7.34 <7.35
PaO₂
110 >100mmHg
PaCO₂
43 (normal)
SpO₂
94 <95%
→PCO2를 제외한 모든 수치가 정상범위근처로 감소 및 증가 하였으나 여전히 정상범위 안에 존재하지 않기에 지속적인 관찰이 필요하다.
의식저하나 호흡 곤란과 관련된 증상이 있을 때 폐에서 산소와 이산화탄소의 교환이 원활하게 이루어지는지 확인하기 위함이다. 성인간호학1, p.632
5. 대상자에게 nasal prong로 2L/min 산소를 공급한다.
목적은 PaO₂를 60mmHg, SpO₂ 90%이상유지하는 것이다. 산소 투여는 대상자에게 적절한 산소 투여 기구를 이용한다. 성인간호학1,p.632
6. 처방에 따라 IV로 항생제를
투여한다.
폐렴의 치료는 광범위 항생제를 초기에 사용하고 세균 감염의 징후가 없어지고 임상징후가 개선될 때까지 계속한다. 성인간호학1,p.629
7. 대상자에게 적절한 환경을 제공한다.
→병원 내 온도는 26~28도를 유지하고 습도는 50~60%로 유지하였다.
산소 소모를 감소시키며 감염 조절을 하기 위함이다.
성인간호학1,p.632
8.호흡곤란이 완화되는 호흡법을 교육한다.
① 호흡곤란시 숨을 크게 들이 쉰 다음, 잠시 참았다가 뱉어낼 것을 교육하였다.(심호흡/복식호흡) - 참고자료1
② 기좌호흡자세. 앉아서 몸을 웅크리는 자세 시 호흡곤란이 완화된다.
③ 입술 오므리기 호흡을 교육하였다.
호흡운동은 환기를 촉진시키기 위해 사용된다.
(복식호흡) 무기폐 예방, 기도확장과 효과적인 기침에 필수적이다. 성인간호학1,p.618
(입술오므리기 호흡) 호흡 시 호기시간을 길게해 분당 호흡수를 감소시키고, 안정 시 1회 흡기용적을 증가시키고, 운동 능력을 향상시킨다
성인간호학1,p.618
2. 간호과정
참고자료1-올바른 복식호흡 방법 성인간호학1,p.618
1) 반좌위를 취함
2) 한 손은 배 위에 놓고, 다른 손은 가슴 위에 놓는다
3) 코를 통해 숨을 들이마신다
4) 흡기 끝에 잠깐 동안 숨을 멈추도록 한다
5) 입술을 오므리고 호기한다. 호기시 횡격막이 폐의 공기배출을 도와주기 위해서는 복근을 단단하게 수축시킨다.
6) 호기의 길이를 흡기의 2-3배가 되도록 한다.
7) 횡격막 호흡의 기본을 연습한 후 차차 복부에 베게, 잡지, 또는 책 등을 올려놓고 훈련한다.
8) 1일 3-4회, 1회에 8-10번 심호흡 한다.
참고문헌
성인간호학1, 수문사, 윤은자 외
서울대학교병원 건강정보
서울아산병원 건강정보

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