사례연구 (CASE STUDY)를 위한 사정 도구

목차

1. 인구·사회학적 사항

2. 병 력

3. 기호습관

4. 신체검진을 위한 목록

5. 신체활동이나 레저 활동에 대한 사정

6. 일상생활능력

7. 사회적 지지, 의사소통, 인간관계에 대한 사정

8. 진단적 검사 결과 : 검사내용을 정리하여 기록하고 결과를 해석한다.

9. 방사선 검사

10. 병리 검사

11. 내시경 검사

12. 질병에 대한 문헌 고찰

13. 결장암의 위험 요인

14. 증상 및 징후

15. 간호 과정

본문내용

조를 유도한다.
- 질문이나 조언은 오해를 교정할 수 있는 기회를 제공한다.
- 환자가 갖고 있는 질병이 어떤 것이라고 알고 있는지 가족들에게 질문한다.
- 환자에게 행해질 수 있는 치료 방법에 대해 가족에게설명하고, 질문에 성의 있게 대답해준다.
가족들이 환자의 질병에 대해 알고 환자를 돌볼 수 있다.
2. 질병에 관한 지식 부족
■ 객관적 자료
- insight없다.(환자 가족들이 알리지 않기를 원함.)
3. 지식부족과 관련된 불이행
■ 객관적 자료
- insigt 없음. 지식 부족.
앞으로 chemo도 해야하고 남은 치료과정이 남았는데 수술했으니 다 낳았다고 생각한다.
간호 목표
간호 계획
이론적 근거
간호 수행
평가
환자는 치료이행에 있어 갈등을 호소하지 않는다.
1. 건강관리 제공자와 환자/가족사 이의 의사소통 상태를 규명하고 촉진.
2.행동을 변화시키는 가장 효과적인 전략 규명
3. 환자의 현대 지식과 기술수준 평가
-독립적인 활동을 성공적으로 수행하기 위함.
- 환자에게 기대되는 행동이 나타나는 경우 이것을 습관화될 때까지 행동을 계속하도록 하기.
- 자아강화 및 보상에 대한 가족이나 간호사에 대한 기본적인 신뢰 조성.
기대치 않은 행동 감소.
4. 설사와 관련된 항문 주위의 피부 통합성 장애
■ 객관적 자료
- anal로 bloody discharge
- 설사 자주 함.
■ 주관적 자료
- 항문 주위에 ulcer, pain 증상 호소
- “지금은 피 같은건 안 나는데 약간 불편한 감은 있어”
5. 만성 출혈과 관련된 체액부족
■ 객관적 자료
간호 목표
간호 계획
이론적 근거
간호 수행
평가
항문 주위의 불편감 완화로 환자가 편안해 한다.
1.불편감을 호소하는 부위의 피부 상태 확인한다.
(발적, 수포, 부종, 궤양 등)
2. 배변 후 항문 주위를 물로 깨끗이 닦고, 건조하게 유지하도록 교육한다.
3. 상처가 난 항문 주위 피부에 보호용 크림 or 바셀린 도포한다.
4.좌욕(sitz bath)을 하도록 교육한다.
- 대변 내 독소가 피부에 자극을 주는 것과 습기로 인한 세균 번식을 막기 위함이다.
- 항문 주위 피부를 보호하기 위함이다.
- 대변을 볼 때 항문 주위의 불편감이 없는지 물어보기.
- 배변시 항문에서 피, 농양 같은 것이 나오지 않는지 물어 보기.
- 하루에 1회 sitz bath를 하는 것이 항문 주위 상처의 치유에 도움이 된다는 것을 알려준다.
처음보다 항문 주위의 불편감이 많이 나아진 것 같다고 하였다.
설사 양상도 많이 호전되어 예전처럼 심한 통증은 사라졌다고 말하였다.
- anal로 bloody discharge
- Hb : 7.2↓, RBC : 2.85↓, Hct : 23.4↓
- 소변량 감소, 혈압 감소.
■ 주관적 자료
- “힘이 없고 피곤해...”
간호목표
간호계획
이론적 근거
간호수행
평가
환자의 활력징후와 피부탄력성이 정상이다.
1.활력징후를 관찰한다.
2.섭취량과 배설량 관찰한다.
3.체액부족과 관련된 검사결과를 관찰한다.
4.피부탄력성을 사정한다.
5.필요시 처방된 수액을 정맥으로 투여한다.
6. 매일 체중을 측정한다.
-체액이 배설될 때에는 물과 함께 전해질도 소실된다.
-체액부족 시 피부탄력성이 저하된다.
- day duty동안 V/S을 측정하였다.
-피부탄력성 사정.
-P-RBC 2회 수혈
체액부족과 관련된 검사결과 정상 범위임.
6. 수술과 관련된 통증
■ 객관적 자료
- Hemicolectomy 함.
- 힘이 없어 보이고 괴로운 표정임
- 호흡수 증가
■ 주관적 자료
- “너무 아파... 아이고 죽겠네...”
간호목표
간호계획
이론적 근거
간호수행
평가
통증이 완화되어 편안하다고 말한다.
1.통증의 위치와 정도 사정.
2.처방된 진통제 투여
3.편안한 자세 취하도록 한다.
4.안위를 증진시티는 간호를 수행한다. (심상요법, 이완요법, 전환요법)
5. 진통제의 작용, 부작용에 대하여 설명한다.
- 숨을 깊게 들이쉬거나, 이완되는 장면을 상상하게 한느 것은 통증을 경감시킨다(예 : 조용한 해변가 및 숲속을 상상하게 하는 것 등)
-마약성 진통제의 종류를 선택하는 데 의사, 환자, 가족과 협조.
-통증완화치료에 가족 참여시키기.
-진통제의 부작용(변비, 위자극)을 감소시키는 중재 제공.
-통증 완화를 위해 적절한 휴식/수면 권장.
-통증 시 다른 통증완화조치와 함께 비약물요법의 사용에 대해 교육
(biofeedback, TENS, 최면요법, 이완요법, 심상요법, 음악요법, 오락, 놀이요법, 활동요법, 지압요법, 온/soddy법, 마사지)
통증이 완화되었다고 말함.
7. 조직손상과 관련된 감염 위험성.
■ 객관적 자료
- 수술 후 조직손상.
- 통증
- JP로 분비물이나 배액
간호 목표
간호 계획
이론적 근거
간호 수행
평가
환자에게 감염이 발생하지 않는다.
1.감염에 대한 취약성 여부 모니터.
2.절대과립성 백혈구수, 백혈구와 특이한 결과에 대해 모니터.
3.활력징후 측정.
4.필요시 항생제 투여.
6.TPN관과 병 교환시 무균환경 유지
7.적정한 상처간호 수행
- 감염시 체온, 맥박, 호흡수, 혈압이 상승한다.
- 백혈구 수, 적혈구 침강속도가 증가하고 균배양검사는 양성반응을 보인다.
- day duty동안 V/S을 측정하였다.
- 적절한 영양섭취 증진.
- 상처간호
- 처방된 항생제 투여
정상활력징후, 정상백혈구수, 정상적혈구침강률, 음성배양검사결과, 따뜻하고 건조한 피부 유지 됨.
8. 목 부분 통증과 관련된 언어 소통 장애
■ 객관적 자료
- L-tube하고 있음
- 의사 소통이 어려움, 불분명한 발음.
■ 주관적 자료
- “빨리 뺐으면 좋겠어”
간호 목표
간호 계획
이론적 근거
간호 수행
평가
환자는 언어적, 비언어적 의사소통 및 시구사용 등으로 의사소통이 가능하다.
1.환자의 언어를 이해하도록 가족의 도움 요청.
2.종이, 연필, 컴튜터를 사용하여 의사소통 하기
3.질문과 피드백의 사용으로 메시지를 명확히 하기
4.손짓을 적절히 사용하기.
-글로 쓰기,
그림 그리기 등이 도움이 된다.
-종이, 연필 제공
-환자 앞에서 이야기를 잘 들으려로 함.
종이와 연필을 이용하여 의사소통 가능.

키워드

사례연구,   CASE,   STUDY,   사정,   실습,   조사서,   병리,   내시경