간호 사고 판례 보고서(투약 사고)

소개글

간호 사고 판례 보고서(투약 사고)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 투약 관련 판례
★ 의사의 처방 확인하지 않고 조제약 투약
★ 약물에 관한 환자 교육을 소홀히 한 경우
★ 비만환자에게 근육주사 했는데 피하로 들어가 조직괴사
★ 미숙아 산소 과용량 투여
★ 스트렙토마이신 쇼크사의 원인
★ 둔부근육주사 후 좌비골 신경마비 증상을 보임
2. 투약 및 수혈 과오 방지를 위한 지침 (보건복지부, 1996)
3. 투약 과오 예방을 위해 반드시 기억해야 할 약물
4. 투약 사고 후 관리 차원에서의 대처 과정 사례 소개

본문내용

직접 기록하며 특이사항 발생시간, 증상, 관찰 내용을 정확히 기록한다.
3) 교육 및 기타 사항
신규 직원 교육에는 투약관련 교육을 실시하여야 하며, 경력 간호사의 근무지 이 동 및 일용 근무자 등에게도 해당 병동의 중요한 약에 관한 교육이 체계적으로 이 루어져야 한다.
투약 과오 발생시 보고 체계 및 환자 위해를 최소화 할 수 있는 대처 기술을 교육한다.
<제도적 개선 사항>
- 응급시를 제외하고 모든 약이 약제부서에서 조제되도록 한다. 특히 주사제 조제 업무 약 사가 실시
- 오류약 보고로부터 얻은 정보나 내용을 알리고 교육한 후 교육 실적 및 교재를 작성한다.
- 투약 과오는 발견 즉시 서면으로 기록하고 과오의 원인을 파악하여 재발 방지 대책을 세 우고 효과적인 관리와 교육의 도구로 삼아 질 향상과 약이 안전하게 사용되도록 모니터링 이 필요하다.
- 병원 내에서 약물의 처방, 조제, 투약 시 책임 소재를 분명히 규정한다.
3. 투약 과오 예방을 위해 반드시 기억해야 할 약물
염화칼륨
헤파린
도파민
아미노필린
인슐린
4. 투약 사고 후 관리 차원에서의 대처 과정 사례 소개
일단 투약 사고가 발생한 후 환자나 보호자에게 사실 대로 말해 주는 것이 중요하다. 사고가 났을 때 환자들이 바라는 것은 사과 그리고 추후 같은 사고가 발생하지 않도록 어떠한 조치를 취할 것인지에 대한 언질 등이다.
투약 사고가 보고 되면 우리는 사고를 낸 당사자를 포함하여 사고가 나게 된 과정을 철저히 조사하여 보고서를 작성한 후 그것을 위험 관리 부서에 보고한다. 그러면 위험관리부서의 한 사람이 환자나 가족들을 직접 만나 조사한 바에 의한 사건의 요지를 설명하고 과오와 손해 또는 상실에 대해 정중히 사과한 후 앞으로 그러한 일이 다시는 않도록 어떠한 조치를 취할 것인지를 알려준다. 그 다음에는 피해당사자 또는 변호사와 투약 과오로 인한 손해나 상실에 대해 금전이나 의료서비스 등과 같은 보상에 대해 논의하고 합의한다.
일반적으로 우리는 과오를 일으킨 당사자와 환자가 직접적으로 만나는 것을 피하는데 그 이유는 비록 개인이 투약과오를 일으켰다 하더라도 환자의 안전을 위한 책임은 병원 조직 자체에 있으며 그러한 과실은 결국 조직차원의 문제이기 때문이다. 또 다른 이유는 투약사고 발생 후 환자와 만나는 자리는 많은 경우 감정이 격하게 흐르기 쉽기 때문에 해당 간호사를 또 다른 피해로부터 보호하기 위함이다. (Johnson, 2000)

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