신경계, SDH(Subdural Hematoma) Case study

소개글

신경계, SDH(Subdural Hematoma) Case study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1.질환에 대한 이해
1)급성경막하 혈종
-발생기전
-증상 및 징후
-진단(Brain-ct, MRI)
-치료 및 예후
2)만성경막하 혈종
-발생기전
-증상 및 징후
-진단(Brain-ct, MRI)
-치료 및 예후

2.실제환자 건강사정 예,
+ 현재력, 과거력(면담)

3.신체사정(실제 시행한 Physical exam)
+ GCS, LOC, 뇌신경 검사 시행 결과

4.진단 및 치료
-의미있는 병리검사의 결과와 정상결과와의 비교
-방사선 및 기타 특수검사의 소견
(B-ct, EEG, EECG)
-사용되는 약물, 용량, 효능, 부작용

5.환자의 치유과정

6.간호진단 및 간호중재 (Soapie)
-기도흡인위험성
-변비
-의사소통장애
-피부손상위험성
-감염가능성

본문내용

thin, finky
폐음이 깨끗하지 못하고 호흡음이 그르렁거림.
A: 위관영양 및 기관 내 삽관, 의식 수준 저하와 관련된 기도 흡인 위험성.
P&I: 식이를 공급하는 중이나, 공급한 후 30분 정도는 침상 머리를 상승시킴.
평소 기침과 심호흡, 객담의 배출을 격려함.
식이를 공급하기 전에 위관 튜브가 정확히 위내에 위치하는지 확인함.
객담 배출을 용이 하게 하기 위해 가습기를 사용함.
흡인으로 인한 청색증이나 호흡곤란 현상을 주의 깊게 관찰.
호흡음 청진.
매일 ABGA 검사를 시행하고 결과를 관찰.
기침 반사와 연하 반사가 있는지 관찰.
E: ABGA 측정치가 정상 범위 내에 있다.
적절한 기침 반사와 연하 반사가 있다.
청색증이나 호흡 곤란 현상이 관찰되지 않는다.
<2>변비.
S: “......................”
O: 복부 촉진 시 딱딱함.
복부 타진 시 탁음.
4일 동안 배변하지 못함.
장음 청진시 장음이 저하됨.
부동
A: 위장관 운동 저하&활동성 감소와 관련된 변비.
P&I: 금기가 아니라면 매일 2400ml 이상의 수분을 섭취하도록 격려
보호자에게 횡행결장과 하행결장을 따라서 부드럽게 마사지 하도록 교육하고 실시하도 록 함.
배설을 위한 프라이버시를 확실히 제공하도록 함.
처방에 의한 관장, 또는 좌약을 투여.
환자가 가능한 범위 내에서 활동하도록 격려.
E: 복부 촉진 시 Soft하고 타진 시 고장음이 들림.
심부 촉진 시 덩어리가 만져지지 않는다.
하루 1회 이상의 정상적인 양상의 대변을 본다..
보호자의 적절한 장 마사지로 대상자 위장관 운동이 증진 된다.
복부 청진 시 장음이 증가한다(1분에 5~6회).
<3>의사소통 장애.
S: “.................”
O: 사람, 시간, 장소에 대한 지남력 없음
기관 절개관으로 말하거나 발음하는데 장애가 있음.
Lt. eye가 left 쪽으로 편위되어 fix & 시력이 없음으로 인한 eye contact 어려움.
pupil size: 우-4mm, 좌-5~6mm
muscle strength: 3점 , 우측 상하지의 약한 마비로 인하여 신체를 사용한 의사소통 불가능.
A: 기도 삽입 및 해부학적 결손(시각)& 신경계 변화와 관련된 의사소통 장애.
P&I: Pt 가 볼 수 있고 들을 수 있는 곳에서 정상적인 톤으로 천천히 명료하게 말함.
Pt의 이름과 자신의 이름을 부르는 등 지속적으로 자극을 제공하고 현실에 대하여 재인식시킴.
Pt가 의사소통을 시도하도록 격려하고 긍정적 강화를 사용.
시간, 날짜, 장소와 같은 Pt가 처한 환경에 대해 설명.
눈 깜빡임, 신호, 언어, 제스쳐 등으로 Pt에게 우선 시범을 보여줌.
E: 대상자가 시간과 날짜 장소에 대한 지남력이 생긴다.
눈 깜빡임, 신호, 입모양 등으로 의사소통이 가능하다.
대상자가 적극적으로 의사소통에 시도한다.
<4>피부손상 위험성
S: “........................”
O: 23일 새벽 설사 10회 이상, (1회에 주먹만큼씩 쑥색)
기관 절개 관을 고정하는 목둘레 천 주위의 skin이 울긋불긋.
욕창 위험 평가 도구(Braden Scale)- 11점으로 욕창 위험 군.
A: 신체 부동, 배설물과 관련된 피부손상 위험성
P&I: 매일 피부손상정도를 사정한다.
2시간마다 체위변경을 해준다.
피부를 건조하고 청결하게 관리한다.
욕창예방을 위해 보호자에게 마사지를 교육하고 시행하도록 한다.
피부손상을 예방하는 보조도구(예: 공기 침요)를 사용한다.
기관 절개 관을 고정하는 목둘레 천을 좀 더 헐렁하게 감고 땀이 차지 않게 건조하게 유지한다.
처방된 지사제를 투여한다.
E: 설사를 멈추고 정상적인 변을 본다.
목 주위 피부가 주위 색과 같은 정상 색을 띤다.
환자에게서 피부 병변이 관찰되지 않는다.
<5> 감염 가능성
S: “....................”
O: 기관절개 부위의 출혈
ESR 93mm/h (정상수치 0~20)
객담 pinky, Thin,
Foley cath 삽입
A:장기간 Foley Cath 삽입과 피부손상(tracheo)과 관련된 감염가능성.
P&I: 간호 전, 후 철저한 손 씻기 시행.
침습적 처치 시에 무균법을 확실시 지킴.
체온과 백혈구 수치를 주의 깊게 monitor.
E: 호흡기 분비물이 깨끗하며 냄새가 나지 않는다.
기관절개 부위가 깨끗하고 분홍빛이며 농성 배액물이 나오지 않는다.
고막 체온 측정 시 36.5~37.5 도를 유지한다.
정상 백혈구 수치 5000~10000 유지한다.

키워드

신경계 case study,   뇌혈관출혈,   경막하 혈종,   SDH,   GCS,   soapie,   신체사정,   건강사정